Gesponsord door:

Resumé COVID-19

Belangrijke voedingsstoffen voor een goede weerbaarheid tegen COVID-19

Inleiding

Weerbaarheid tegen (nieuwe) virusinfecties zoals COVID-19 vereist een krachtige en evenwichtige immuunrespons. Een adequate immuunrespons kan de kans op besmetting, een ernstig ziekteverloop en restklachten aanzienlijk verkleinen. Het immuunsysteem is een zeer complex systeem en om goed te functioneren heeft het verschillende voedingsstoffen nodig. De essentiële voedingsstoffen vitamine A, C, D en K2, selenium, zink en de plantaardige stof quercetine dragen in belangrijke mate bij aan de natuurlijke weerstand tegen COVID-19. De werkzaamheid van deze nutriënten bij het bevorderen van de immuniteit tegen het coronavirus SARS-CoV-2 is steeds beter onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek.

Het virus en de ziekte

SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) is een enkelstrengs RNA-virus, wat wil zeggen dat zijn genetische materiaal uit één enkele streng RNA (ribonucleïnezuur*) bestaat, vergelijkbaar met mRNA (messenger-RNA*) zoals dat in alle cellen voorkomt. SARS-CoV-2 infecteert de gastheer door zich via spike-eiwitten op het virusoppervlak te binden aan ACE2-receptoren (angiotensine-converterend enzym 2) op het oppervlak van epitheelcellen in de slijmvliezen van de luchtwegen en het maag-darmkanaal.(1) Na binding wordt het virusdeeltje de cel binnengehaald en kan replicatie (vermeerdering) van het virus plaatsvinden.(2) De nieuw geproduceerde virusdeeltjes verlaten de cel om andere cellen te infecteren. Tijdens replicatie kunnen veranderingen in het genetische materiaal optreden (mutaties). Van virussen is bekend dat ze vaak muteren waardoor steeds andere varianten ontstaan.

Het verloop van de door SARS-CoV-2 veroorzaakte infectieziekte COVID-19 varieert van geen of milde klachten tot dermate ernstige klachten dat ziekenhuisopname nodig is. Bij de meeste mensen verloopt de ziekte mild en zijn de klachten na ongeveer een week verdwenen. Erfelijke factoren en demografische kenmerken (geslacht, leeftijd) zijn van invloed op de kans op infectie, ernstige ziekte, opname op de intensive care (ic) en overlijden, evenals de gezondheidstoestand van een individu.(1,3-7) De in 2022 dominante variant in alle EU-landen, omikron, heeft diverse subvarianten zoals BA.5. Deze variant verspreidt zich gemakkelijker maar veroorzaakt in de regel mildere klachten dan eerdere varianten.

ACE2 en SARS-CoV-2
Angiotensine-converterend enzym 2 is behalve een enzym ook een functionele receptor op het celoppervlak waar SARS-CoV-2 via spike-eiwitten aan bindt om vervolgens in de cel te worden opgenomen.(2) ACE2 komt tot expressie op cellen in tal van organen, met name in longen, hart, dunne darm, bloedvaten, nieren en blaas, en is een essentiële regulator van het renine-angiotensine-systeem (RAS). Dit systeem is één van de belangrijke regelmechanismen van de bloeddruk door vaatverwijding en vaatconstrictie te reguleren. De mate van ACE2-expressie is geassocieerd met de kans op SARS-CoV-2-infectie.(2) Over het algemeen worden hogere niveaus ACE2 aangetroffen bij mannen, ouderen en mensen met onder meer hypertensie, insulineresistentie, dyslipidemie en/of obesitas. Toch is een laag niveau van ACE2-expressie niet per se een voordeel. Zo is ACE2 bijvoorbeeld een negatieve feedback regulator van RAS waardoor het helpt RAS-disfunctie te voorkomen. ACE2 speelt waarschijnlijk een tweeledige rol in vatbaarheid voor en weerstand tegen SARS-CoV-2-infectie.(8) 

Het immuunsysteem en SARS-CoV-2

Een snelle, effectieve en gebalanceerde immuunrespons zorgt er doorgaans voor dat mensen na besmetting met SARS-CoV-2 binnen ongeveer een week weer klachtenvrij zijn. Wanneer SARS-CoV-2 via binding aan ACE2-receptoren de epitheelcellen binnendringt en zich daarin vermenigvuldigt, wordt de immuunrespons geactiveerd.(1) Interferon type I, een specifiek eiwit dat lokaal wordt uitgescheiden door met virus geïnfecteerde cellen, speelt een belangrijke rol in de antivirale immuunrespons. Het zorgt voor een sterke remming van de virusreplicatie en fungeert als boodschapperstof die de aangeboren (niet-specifieke) en verworven (specifieke) afweer alarmeert. Een robuuste interferonrespons zorgt er dus voor dat de verspreiding van het virus snel in de kiem kan worden gesmoord. 

Aangeboren immuunsysteem
Immuuncellen van de aangeboren afweer zoals macrofagen* en dendritische cellen*, geactiveerd door het geproduceerde interferon, gaan zelf ook interferon aanmaken, evenals andere boodschapperstoffen van het immuunsysteem. Deze stoffen trekken op hun beurt nog weer meer immuuncellen naar de plaats van de infectie aan. De doeltreffendheid van de niet-specifieke afweerreactie bepaalt in sterke mate het verloop van COVID-19. Een krachtige respons met voldoende interferonproductie leidt doorgaans tot milde ziekte, terwijl een te lage productie van interferon vaker tot snelle virusverspreiding en een ernstiger ziekteverloop leidt.(9) Dit laatste wordt vaker waargenomen bij ouderen en mensen met obesitas.

Verworven immuunsysteem
De dendritische cellen en macrofagen van het aangeboren immuunsysteem presenteren op hun celoppervlak stukjes van het virus aan de witte bloedcellen van het verworven immuunsysteem. Deze zogenoemde T-lymfocyten worden hierdoor geactiveerd en stimuleren op hun beurt B-lymfocyten tot de productie van virusspecifieke antistoffen. T-lymfocyten ruimen daarnaast ook geïnfecteerde cellen op en zorgen voor afname van de virale belasting. Het doormaken van COVID-19 leidt tot beschermende humorale immuniteit (antistoffen, B-geheugencellen) en cellulaire immuniteit (T-geheugencellen). De kans op herbesmetting na natuurlijke infectie is gedurende langere tijd flink verlaagd. Na natuurlijke infectie is, ongeacht het ziekteverloop, de bescherming tegen herinfectie minstens even goed als na vaccinatie tegen COVID-19.(10)

Ontspoord immuunsysteem
Bij sommige mensen heeft COVID-19 een zogenoemd bifasisch verloop, waarbij een verergering van de klachten in de tweede week van de ziekte kan optreden. Deze tweede fase van COVID-19 treedt op wanneer na ongeveer een week het immuunsysteem onvoldoende in staat blijkt om een snelle virusverspreiding tegen te gaan en geïnfecteerde cellen op te ruimen.(11) Het immuunsysteem gaat als het ware in de ‘overdrive’, met systemische hyperinflammatie, ook wel cytokinestorm genoemd, tot gevolg. Er is dan sprake van een ongecontroleerde productie van allerlei ontstekingsbevorderende eiwitten door geactiveerde immuuncellen. Een cytokinestorm kan endotheeldisfunctie*, hypercoagulatie (dik bloed), trombo-embolie, ARDS* (acute respiratory distress syndrome) en multi-orgaanfalen tot gevolg hebben.

Langdurige klachten na COVID-19

Uit een recent gepubliceerde studie van onderzoekers van UMC Groningen en Radboudumc blijkt dat één op de acht Nederlanders langdurig klachten houdt na het doormaken van COVID-19.(12) Dit wordt aangeduid als long (langdurige) COVID of post-COVID-syndroom; de laatste term is inmiddels gangbaarder in Nederland. Post-COVID-syndroom komt ook voor bij mensen die slechts milde klachten van COVID-19 hadden of die zijn gevaccineerd tegen COVID-19. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert post-COVID-syndroom als klachten die ontstaan binnen drie maanden na besmetting, die ten minste twee maanden aanhouden en niet kunnen worden verklaard door een alternatieve diagnose. Post-COVID-syndroom kan zich uiten in zeer uiteenlopende klachten zoals vermoeidheid, kortademigheid, chronische hoest, hartkloppingen, myocarditis (ontsteking van de hartspier), perifere neuropathie, hoofdpijn, geheugenproblemen, concentratieproblemen, spierzwakte, slaapproblemen, stemmingsstoornissen en smaak- en/of reukverlies. Factoren die mogelijk een rol spelen in het ontwikkelen van post-COVID-syndroom zijn onder meer langdurige disfunctie van het immuunsysteem, ontstekingsschade, het persisteren van het virus in weefsels, disfunctie van RAS en stollingsproblemen.(13)

Voedingsstoffen bij COVID-19

Ziekteprogressie naar de tweede fase van COVID-19 en het ontwikkelen van post-COVID-syndroom zijn natuurlijk onwenselijke situaties. Een gezond, optimaal functionerend immuunsysteem is belangrijk om de kans op besmetting, ziekteprogressie en een onvolledig herstel zo klein mogelijk te maken. Dit artikel bespreekt de rol van quercetine, vitamine A, C, D en K2, selenium en zink bij COVID-19. De gezondheidseffecten van deze voedingsstoffen hangen vaak nauw met elkaar samen en zijn in bepaalde gevallen synergetisch. 

Quercetine
Quercetine is een bioflavonoïde die van nature in kleine hoeveelheden voorkomt in veel soorten fruit, groente en andere voedingsmiddelen zoals thee, cacao en noten. Voor quercetinesuppletie is quercetine in de vorm van fytosomen (een homogeen mengsel van kleine deeltjes quercetine en fosfolipiden) een goede keuze. Fytosomale quercetine wordt circa 20 keer beter opgenomen dan gewone quercetine.

Suppletie met fytosomale quercetine kan zowel bij het voorkomen van COVID-19 als het behandelen ervan in een vroeg stadium, een belangrijke rol spelen. Het gebruik van tweemaal daags 250 mg gedurende 3 maanden verlaagt de kans op besmetting met SARS-CoV-2 aanzienlijk.(14) Bij mensen die besmet zijn met het virus en milde klachten hebben, resulteert quercetinesuppletie (1000 mg fytosomale quercetine per dag) in een aanzienlijk snellere afname van de klachten, sneller negatief worden van de PCR-test en een kleinere kans op verergering van de klachten en ziekenhuisopname.(15,16) Een kleinschalig onderzoek bij mensen met ernstige COVID-19 liet zien dat quercetine zelfs bij deze patiëntengroep een verschil kan maken. Het toevoegen van quercetine (1000 mg per dag gedurende 7 dagen) aan het behandelregime van virusremmers, dexamethason en extra voedingsstoffen leidde tot een daling van de kans op ic-opname en sterfte.(17)

De belangrijkste werkingsmechanismen van quercetine bij COVID-19 berusten onder meer op de sterke antivirale, ontstekingsremmende, immunomodulerende, antioxidatieve, antitrombotische, antihypertensieve en celbeschermende eigenschappen.(18-21) Quercetine remt celinfectie en virusverspreiding door het verhinderen van hechting van het virus aan de ACE2-receptoren op de epitheelcellen en het remmen van virusreplicatie. Daarnaast dient quercetine als ionofoor* voor zink, waardoor zink beter de cel kan binnendringen.(22) Zink heeft een belangrijke antivirale werking (zie Zink). Een interessante bevinding is dat quercetine het opruimen van door SARS-CoV-2 geïnfecteerde en verouderde cellen stimuleert.(14) Dit is gunstig voor het ziekteverloop en verkleint mogelijk de kans op post-COVID-syndroom. Ook reguleert quercetine de activatie van en de genexpressie in cellen van het immuunsysteem waardoor deze minder ontstekingsbevorderende stoffen produceren.(21,23) Op deze manier kan quercetine helpen hyperinflammatie (cytokinestorm) te voorkomen. Quercetine verlaagt bovendien het risico op trombose, bevordert de doorbloeding in perifere vaten en gaat hypertensie tegen.(24,25)

Zink
Een goede zinkstatus is belangrijk voor het immuunsysteem. Een lage zinkstatus is geassocieerd met een grotere vatbaarheid voor virale (luchtweg)infecties, een grotere kans op ziekenhuisopname, een langere opnameduur, een ernstiger ziekteverloop en hogere sterftekans.(4) Zink helpt besmetting met SARS-CoV-2 tegengaan door het ondersteunen van de barrièrefunctie van de slijmvliezen in luchtwegen en maag-darmkanaal.(26). Daarnaast heeft zink een directe antivirale werking door het remmen van de virusreplicatie. De zinkconcentratie in de cel dient hiervoor hoger te zijn dan normaal. Quercetine draagt als zinkionofoor bij aan de opname van zink in de cel.(22,27). Zink heeft immuunversterkende en immuunregulerende effecten en ondersteunt de aanmaak van antivirale interferonen.(26) Op deze wijze draagt zink bij aan een optimale immuunrespons na besmetting en het verminderen van de kans op hyperinflammatie (cytokinestorm). De antioxidatieve, ontstekingsremmende en wondhelende eigenschappen van zink helpen weefselschade aan organen zoals longen, hart, bloedvaten en nieren te voorkomen en herstellen.(26) Zink is bestanddeel van ACE2. Een goede zinkstatus is derhalve belangrijk voor balans in het renine-angiotensine-systeem (RAS), terwijl zinktekort disfunctie van het renine-angiotensine-systeem (RAS) geeft, wat aanleiding kan geven tot (hyper)inflammatie, trombose, vaatvernauwing en ARDS.(28) Tot slot is zink belangrijk voor reuk en smaak. Verlies hiervan bij COVID-19 kan mogelijk (mede) het gevolg zijn van een lage zinkstatus.(29) 

Vitamine A
Bij COVID-19 is een goede vitamine A-status belangrijk vanaf het moment dat iemand in contact is gekomen met het virus. Een goede vitamine A-status draagt bij aan een mild ziekteverloop, terwijl een vitamine A-tekort is geassocieerd met een grotere kans op een ernstiger verloop.(30) Een infectie verhoogt de behoefte aan vitamine A. Deze vetoplosbare vitamine heeft immunomodulerende en antioxidatieve eigenschappen.(31) Vitamine A is belangrijk voor de kwaliteit van de slijmvliezen en voor de productie van sIgA (secretoir immunoglobuline A) in de slijmvliezen. Dit antilichaam kan SARS-CoV-2 neutraliseren nog voordat het de cellen infecteert.(32) Daarnaast is de aanmaak van antivirale interferonen afhankelijk van de aanwezigheid van vitamine A. Een gebrek aan vitamine A leidt dientengevolge tot verminderde synthese van interferon en een minder krachtige immuunrespons. Bovendien remt vitamine A de virusreplicatie en is de vitamine belangrijk voor het opbouwen van beschermende immuniteit (geheugencellen van het immuunsysteem).(31) Vitamine A beschermt tot slot tegen weefselschade; vitamine A-suppletie kan bijdragen aan herstel van longschade door COVID-19-geïnduceerde longontsteking.(33)

Vitamine D
Een goede vitamine D-status (minimaal 75 nmol/l, bij voorkeur 100-150 nmol/l) verkleint de kans op besmetting met SARS-CoV-2 en een ernstig ziekteverloop.(34) In landen als Nederland en Duitsland komt een lage vitamine D-status veelvuldig voor. Vitamine D verhoogt de weerstand tegen virale (luchtweg)infecties en heeft ontstekingsremmende en immuunregulerende activiteit.(35,36) Daarnaast ondersteunt vitamine D de integriteit van de slijmvliezen in de longen en is betrokken bij de regulatie van het renine-angiotensine-systeem (RAS). Het is belangrijk dat de vitamine D-status op orde is voorafgaand aan een mogelijke infectie met SARS-CoV-2, omdat vitamine D, onder andere via verhoging van de expressie van antimicrobiële peptiden in cellen van de aangeboren afweer, een rol speelt in de antivirale immuunrespons in de eerste periode na besmetting.(36,37) Vitamine D verkleint de kans op ernstige COVID-complicaties zoals ARDS door remming van hyperinflammatie (cytokinestorm), het bevorderen van weefselherstel en het tegengaan van fibrosevorming in de longen, hypercoagulatie en endotheeldisfunctie.(38)

Vitamine D is voor zijn werking afhankelijk van vitamine A en vice versa. Daarbij hebben beide vitaminen een synergetisch effect op het aangeboren en verworven immuunsysteem.(36) Daarnaast heeft vitamine D ook met vitamine K een synergie. Vitamine D-suppletie bij een lage vitamine K-status heeft mogelijk ongewenste effecten doordat het lichaam meer calcium opneemt dat niet in het botweefsel wordt afgezet maar in de zachte weefsels zoals longen en bloedvaten door verminderde activatie van het vitamine K-afhankelijke matrix-GLA-proteïne*. 

Vitamine C
Vitamine C is zoals bekend een zeer belangrijke vitamine voor het immuunsysteem. Het is essentieel voor een goede antivirale immuunrespons, zowel van de aangeboren als verworven afweer. Zo verhoogt vitamine C de productie van interferon en zorgt het ervoor dat immuuncellen worden geactiveerd en naar de plaats van infectie migreren. Daarnaast gaat vitamine C leeftijdsgerelateerde achteruitgang van het immuunsysteem tegen. Vitamine C heeft antioxidatieve, ontstekingsremmende activiteit en ondersteunt het weefselherstel. Bij het onder controle houden van de immuunrespons zodat het niet uitmondt in hyperinflammatie (cytokinestorm), heeft vitamine C ook een rol.(39,40) Bij het verkleinen van de kans hierop bij ernstig zieke mensen dienen wel hoge doses (intraveneus) te worden ingezet.(41) Een goede strategie is uiteraard om te zorgen voor een adequate vitamine C-status voorafgaand aan infectie. Tijdens infectie daalt de vitamine C-status door verhoogd verbruik.(41)

Vitamine K2
Vitamine K is een vetoplosbare vitamine die kan worden onderverdeeld in vitamine K1 (fylloquinon) en vitamine K2 (menaquinon [MK]). De twee vormen hebben een vergelijkbare functie maar verschillen in weefselverdeling. K1 bevindt zich voornamelijk in de lever waar het (vitamine K-afhankelijke) stollingsfactoren zoals protrombine, factor VII, IX en X activeert. Minder bekend is dat vitamine K ook het antistollingseiwit proteïne S activeert.(42) Proteïne S bevindt zich deels buiten de lever in het vaatendotheel, waar het een essentiële rol speelt in lokale preventie van trombose. Voor activatie van proteïne S is de aanwezigheid van vitamine K2 nodig, aangezien deze vorm zich vooral buiten de lever bevindt en daar vitamine K-afhankelijke eiwitten, zoals proteïne S, activeert. Menaquinon-7 is de beste en meest onderzochte vorm van K2 in voedingssupplementen.

Bij een verlaagde vitamine K-status of vitamine K-tekort, zoals vaak het geval is bij COVID-19-patiënten, kan proteïne S deels inactief zijn en kan de kans op trombose toenemen.(43) Net als van andere vitaminen is ook het verbruik van vitamine K2 verhoogd tijdens COVID-19.(42) Bij longontsteking maakt het lichaam meer matrix-GLA-proteïne aan om het longweefsel te beschermen. Ook dit eiwit moet door vitamine K2 worden geactiveerd, voordat het afbraak van elastische vezels in de longen kan remmen. Vitamine K-deficiëntie kan daardoor leiden tot meer longschade en afname van de longfunctie, meer schade aan bloedvatwanden en een grotere kans op trombose.(42) Los van deze rol als cofactor van vitamine K-afhankelijke eiwitten heeft vitamine K2 zelf ook antioxidatieve en ontstekingsremmende eigenschappen, en draagt het bij aan het voorkomen van hyperinflammatie bij COVID-19.(44,45) 

Selenium
Een lage seleniumstatus is in verband gebracht met een grotere vatbaarheid voor COVID-19, een hogere virale belasting, een ongunstiger ziekteverloop, meer (orgaan)schade en een hogere sterftekans.(4,46-48) In Europa komt een te lage seleniumstatus regelmatig voor. Als onderdeel van zogenoemde selenoproteïnen* is het spoorelement selenium essentieel voor de werking van zowel het immuunsysteem als het antioxidantsysteem, beide onmisbaar voor een goede weerbaarheid tegen COVID-19. In immuuncellen zijn diverse selenoproteïnen actief, die betrokken zijn bij het activeren van de immuuncellen alsmede de regulatie van de synthese van ontstekingsremmende en ontstekingsbevorderende signaalstoffen.(49,50) Als bestanddeel van het selenoproteïne glutathionperoxidase (GPx), een belangrijk antioxidantenzym, heeft selenium antivirale activiteit. SARS-CoV-2 stimuleert zijn eigen replicatie in de cel door het induceren van oxidatieve stress. Het tegengaan van oxidatieve stress door glutathionperoxidase remt derhalve de virusreplicatie. Een goede seleniumstatus beschermt bovendien tegen weefselschade als gevolg van oxidatieve stress en ontsteking bij COVID-19, onder andere in de longen.(51)

Verklarende woordenlijst

ARDS: acute respiratory distress syndrome, wordt gekenmerkt door acuut ademhalingsfalen (respiratoire insufficiëntie) met hypoxie (verlaagde zuurstofconcentratie) als gevolg van acute diffuse ontsteking, (micro)trombose en oedeem in de longen met uitgebreide beschadiging van capillairen en longblaasjes.
Dendritische cel: type witte bloedcel die helpt de immuunreactie tegen virussen op te starten door delen (eiwitten of peptiden) van het virus aan andere cellen van het immuunsysteem te presenteren en deze cellen te activeren om de geïnfecteerde cellen op te ruimen.
Endotheeldisfunctie: disfunctioneel of beschadigd endotheel (laag cellen die de binnenkant van bloedvaten bekleedt), met als gevolg onder meer verminderde integriteit, verhoogde doorlaatbaarheid, activering van de immuunrespons en trombose.
Interferonen: boodschapperstoffen van het immuunsysteem met antivirale en immunomodulerende eigenschappen.
Ionofoor: ionendrager, molecuul dat ionen (elektrisch geladen atomen of moleculen) door een celmembraan kan transporteren.
Macrofagen: een type witte bloedcel die in staat is (delen van) andere cellen ‘op te eten’. Hieronder vallen bijvoorbeeld met virus geïnfecteerde cellen en bacteriën. Letterlijk betekent de term macrofaag ‘grote eter’.
Matrix-GLA-proteïne (MGP): vitamine K-afhankelijk eiwit dat calciumafzetting in zachte weefsels remt en elastische vezels in longen en bloedvaten beschermt tegen afbraak als gevolg van calciumafzetting en/of ontsteking.
Messenger-RNA: een vorm van RNA die als boodschapper-RNA twee processen met elkaar verbindt: de transcriptie, waarbij een stuk DNA (een gen) overgeschreven wordt tot mRNA, en de translatie, waarbij het mRNA wordt vertaald naar een keten van aminozuren (een eiwit).
Ribonucleïnezuur (RNA): ribose bevattend nucleïnezuur, een macromolecuul met een structuur sterk gelijkend op DNA, die essentieel is voor het tot expressie brengen van genen.
Selenoproteïnen: eiwitten die voor het uitoefenen van hun functies afhankelijk zijn van het spoorelement selenium. Ze zijn onder andere betrokken bij regulering van het antioxidantsysteem, immuunsysteem en de schildklierfunctie, bij detoxificatie en vruchtbaarheid.

Meer informatie en referenties over COVID-19, het immuunsysteem en de beschreven voedingsstoffen vindt u in het uitgebreide overzichtsartikel ‘Belangrijke voedingsstoffen voor een goede weerbaarheid tegen COVID-19'.

Referenties

1. Schultze JL et al. COVID-19 and the human innate immune system. Cell. 2021;184:1671-92.
2. Beyerstedt S et al. COVID-19: angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) expression and tissue susceptibility to SARS-CoV-2 infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021;40:905-19.
3. Dessie ZG et al. Mortality-related risk factors of COVID-19: a systematic review and meta-analysis of 42 studies and 423,117 patients. BMC Infect Dis. 2021;21:855.
4. Du Laing G et al. Course and survival of COVID-19 patients with comorbidities in relation to the trace element status at hospital admission. Nutrients. 2021;13:3304.
5. Rahman A et al. Risk factors of the severity of COVID-19: a meta-analysis. Int J Clin Pract. 2021;75:e13916.
6. Pijls BG et al. Demographic riszk factors for COVID-19 infection, severity, ICU admission and death: a meta-analysis of 59 studies. BMJ Open. 2021;11:e044640.
7. RIVM. Risicogroepen en COVID-19. https://www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/risicogroepen
8. Cai L et al. Determining available strategies for prevention and therapy: Exploring COVID‑19 from the perspective of ACE2 (Review). Int J Mol Med. 2021;47:43.
9. Meffre E et al. Interferon deficiency can lead to severe COVID. Nature. 2020;587:374-76.
10. Kojima N et al. Protective immunity after recovery from SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2022;22:12-14.
11. Hafezi B et al. Cytokine storm syndrome in SARS-CoV-2 infections: a functional role of mast cells. Cells. 2021;10:1761.
12. Ballering AV et al. Persistence of somatic symptoms after COVID-19 in the Netherlands: an observational cohort study. Lancet. 2022;400:452-61.
13. Visco V et al. Post-COVID-19 syndrome: involvement and interactions between respiratory, cardiovascular and nervous systems. J Clin Med. 2022;11:524.
14. Rondanelli M et al. Promising effects of 3-month period of quercetin phytosome supplementation in the prevention of symptomatic COVID-19 disease in healthcare workers: a pilot study. Life (Basel). 2022;12:66.
15. Di Pierro F et al. Possible therapeutic effects of adjuvant quercetin supplementation against early-stage COVID-19 infection: a prospective, randomized, controlled, and open-label study. Int J Gen Med. 2021;14:2359-66.
16. Di Pierro F et al. Potential clinical benefits of quercetin in the early stage of COVID-19: results of a second, pilot, randomized, controlled and open-label clinical trial. Int J Gen Med. 2021;14:2807-16.
17. Shohan M et al. The therapeutic efficacy of quercetin in combination with antiviral drugs in hospitalized COVID-19 patients: a randomized controlled trial. Eur J Pharmacol. 2022;914:174615.
18. Derosa G et al. A role for quercetin in coronavirus disease 2019 (COVID-19). Phytother Res. 2021;35:1230-6.
19. Gasmi A et al. Quercetin in the prevention and treatment of coronavirus infection: a focus on SARS-CoV-2. Pharmaceuticals. 2022;15:1049.
20. Manjunath SH et al. Antiviral, immunomodulatory, and anticoagulant effects of quercetin and its derivatives: Potential role in prevention and management of COVID-19. J Pharm Anal. 2022;12:29-34.
21. Saeedi-Boroujeni A et al. Anti-inflammatory potential of quercetin in COVID-19 treatment. J Inflamm (Lond). 2021;18:3.
22. Dabbagh-Bazarbachi H et al. Zinc ionophore activity of quercetin and epigallocatechin-gallate: from Hepa 1-6 cells to a liposome model. J Agric Food Chem. 2014;13:8085-93.
23. Kobori M et al. Quercetin suppresses immune cell accumulation and improves mitochondrial gene expression in adipose tissue of diet‐induced obese mice. Mol Nutr Food Res. 2016;60:300-12.
24. Dagher O et al. Therapeutic potential of quercetin to alleviate endothelial dysfunction in age-related cardiovascular diseases. Front Cardiovasc Med. 2021;8:658400.
25. Mosawy S. Effect of the flavonol quercetin on human platelet function: a review. Food Public Health. 2015;5:1-9.
26. Wessels I et al. The potential impact of zinc supplementation on COVID-19 pathogenesis. Front Immunol. 2020;11:1712.
27. Carlucci PM et al. Zinc sulfate in combination with a zinc ionophore may improve outcomes in hospitalized COVID-19 patients. J Med Microbiol. 2020;69:1228-34.
28. Salgo MP. COVID-19: zinc and angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) deficiencies as determinants of risk and severity of disease: a narrative review. Infect Dis Ther. 2021;10:1215-25.
29. Propper RE. Smell/taste alterations in COVID-19 may reflect zinc deficiency. J Clin Biochem Nutr. 2021;68:3.
30. Tepasse PR et al. Vitamin A plasma levels in COVID-19 patients: a prospective multicenter study and hypothesis. Nutrients. 2021;13:2173.
31. Huang Z et al. Role of vitamin A in the immune system. J Clin Med. 2018;7:258.
32. Chao YX et al. The role of IgA in COVID-19. Brain Behav Immun. 2020;87:182-3.
33. Stephensen CB et al. Vitamin A in resistance to and recovery from infection: relevance to SARS-CoV2. Br J Nutr. 2021:126:1663-72.
34. Bae JH et al. Association of vitamin D status with COVID-19 and its severity: vitamin D and COVID-19: a narrative review. Rev Endocr Metab Disord. 2022:1-21.
35. Ismailova A et al. Vitamin D, infections and immunity. Rev Endocr Metab Disord. 2022;23:265-77.
36. Kumar R et al. Putative roles of vitamin D in modulating immune response and immunopathology associated with COVID-19. Virus Res. 2021;292:198235.
37. Gilani SJ et al. Vitamin D attenuates COVID-19 complications via modulation of proinflammatory cytokines, antiviral proteins, and autophagy. Expert Rev Anti Infect Ther. 2021:1-11.
38. Daneshkhah A et al. Evidence for possible association of vitamin D status with cytokine storm and unregulated inflammation in COVID-19 patients. Aging Clin Exp Res. 2020;32:2141-58.
39. Carr AC et al. Vitamin C and immune function. Nutrients. 2017;9:1211.
40. Hemilä H et al. Vitamin C and COVID-19. Front Med (Lausanne). 2021;7:559811.
41. Holford P et al. Vitamin C intervention for critical COVID-19: a pragmatic review of the current level of evidence. Life. 2021;11:1166.
42. Janssen R et al. Vitamin K metabolism as the potential missing link between lung damage and thromboembolism in Coronavirus disease 2019. Br J Nutr. 2021;126:191-8.
43. Dofferhoff AS et al. Reduced vitamin K status as a potentially modifiable risk factor of severe Coronavirus Disease 2019. Clin Infect Dis. 2021;73:e4039-46.
44. Popa DS et al. The role of vitamin K in humans: implication in aging and age-associated diseases. Antioxidants (Basel). 2021;10:566.
45. Visser MP et al. Effects of vitamin D and K on interleukin-6 in COVID-19. Front Nutr. 2022;8:761191.
46. Fakhrolmobasheri M et al. COVID-19 and selenium deficiency: a systematic review. Biol Trace Elem Res. 2021:1-12.
47. Martinez SS et al. Role of selenium in viral infections with a major focus on SARS-CoV-2. Int J Mol Sci. 2021;23:280.
48. Schomburg L. Selenium deficiency in COVID-19 – a possible long-lasting toxic relationship. Nutrients. 2022;14:283.
49. Avery JC et al. Selenium, selenoproteins, and immunity. Nutrients. 2018;10:1203.
50. Tomo S et al. Selenium to selenoproteins – role in COVID-19. EXCLI J. 2021;20:781-91.
51. Majeed M et al. Can selenium reduce the susceptibility and severity of SARS-CoV-2? – a comprehensive review. Int J Mol Sci. 2022;23:4809.

Copyright © 2023 Stichting Orthokennis. Alle rechten voorbehouden. Op alle teksten, afbeeldingen, foto's, figuren, tabellen en overige informatie op deze website berust het kopijrecht/auteursrecht. Niets van deze website mag zonder toestemming van stichting Orthokennis worden overgenomen of gekopieerd. Deze informatie mag wel worden bekeken op een scherm, gedownload worden of geprint worden, mits dit geschied voor persoonlijk, informatief en niet-commercieel gebruik, mits de informatie niet gewijzigd wordt, mits de volgende copyright-tekst in elke copy aanwezig is: “Copyright © Stichting Orthokennis”, mits copyright, handelsmerk en andere van toepassing zijnde teksten niet worden verwijderd en mits de informatie niet wordt gebruikt in een ander werk of publicatie in welk medium dan ook.