Voedingsstoffen voor, tijdens en na de zwangerschap

Voeding en leefstijl zijn van grote invloed op de vruchtbaarheid en het verloop van een zwangerschap. Een tekort aan essentiële voedingsstoffen voor of tijdens de zwangerschap kan een verminderde vruchtbaarheid, stoornissen in de foetale ontwikkeling en zwangerschapscomplicaties tot gevolg hebben. Daarbij is een goede nutriëntenstatus tijdens de zwangerschap niet alleen belangrijk voor de korte termijn maar ook voor de levenslange gezondheid van het kind.

Een gebalanceerd en gevarieerd voedingspatroon staat aan de basis van een goede zwangerschap. In de praktijk lukt het echter vaak niet om de essentiële nutriënten voldoende binnen te krijgen met de voeding. Specifieke aanbevelingen voor suppletie voorafgaand en/of tijdens de zwangerschap zijn er daarom vanuit de overheid voor foliumzuur (folaat), vitamine D, calcium, jodium en het omega 3-vetzuur DHA. Dit zijn onmisbare voedingsstoffen voor de gezondheid van zowel moeder als kind, die overigens wat betreft aanbevolen doseringen nog meer aandacht behoeven. Andere essentiële en zeer nuttige voedingsstoffen rondom de zwangerschap zijn choline, de vitaminen A, B12 en K, de spoorelementen zink, koper en selenium, ijzer, magnesium en probiotica.  

Dit overzichtsartikel gaat over het belang van deze afzonderlijke voedingsstoffen in de verschillende periodes rondom een zwangerschap.  

In iedere fase van een zwangerschap, zowel voor de bevruchting, tijdens de zwangerschap als postnataal, is voeding van vitaal belang. Een gebalanceerde inname van macro- en micronutriënten specifiek voor iedere fase, ondersteunt de gezondheid van de (aanstaande) moeder en reikt het kind bouwstoffen aan voor een optimale ontwikkeling. Micronutriënttekorten (en soms een overmaat) worden geassocieerd met een verhoogd risico op reproductieve aandoeningen, variërend van onvruchtbaarheid tot zwangerschapscomplicaties (waaronder pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes) en aangeboren afwijkingen bij het kind.(1)

Preconceptie
De preconceptionele periode refereert naar de periode voor de conceptie, ofwel bevruchting. De Gezondheidsraad vraagt in deze periode al aandacht voor gezonde voeding en specifieke suppletie, omdat een zwangerschap over het algemeen wordt vastgesteld als de eerste cruciale weken van de zwangerschap al voorbij zijn. Een gezond en gevarieerd voedingspatroon is van vitaal belang voor de gezondheid van de moeder. Daarbij heeft de wetenschap bewezen dat vrouwen met een tekort aan folaat of vitamine D voor de bevruchting meer kans hebben op een miskraam of aangeboren afwijkingen bij hun kind. Vanwege de essentiële rol die folaat speelt in onder meer de preventie van neuraalbuisdefecten in de eerste 4 weken na conceptie is suppletie (bovenop de voedingsnorm) zeer wenselijk. Alle vrouwen wordt geadviseerd om ten minste 4 weken voor de conceptie (idealiter vanaf het moment dat er gestopt wordt met anticonceptie) te starten met een foliumzuursupplement (400 mg/dag).(2) Ook extra vitamine D is onmisbaar en er wordt over het algemeen geadviseerd te starten met suppleren voor de conceptie (10 mg/dag). Specifieke aandacht gaat ook uit naar de schadelijke stoffen, zoals in tabaksrook en alcohol.(3) Vanzelfsprekend spelen ook voedingsstoffen (zoals selenium) en (leefstijl)factoren (waaronder stress) die de vrouwelijke vruchtbaarheid beïnvloeden een rol in deze periode.

Periconceptionele periode
Waar de preconceptionele periode feitelijk stopt bij de conceptie, loopt de periconceptionele fase langer door. De periconceptionele fase rekent van 14 weken voor de conceptie tot ongeveer 10 weken na de conceptie (het eerste trimester). In deze periode spelen zich naast de conceptie en innesteling ook andere cruciale processen af, zoals de aanleg van de placenta, de vroege vorming van het centrale zenuwstelsel en de eerste aanleg van organen. Het embryo (vanaf 6-8 weken na de conceptie foetus genoemd) is in deze periode dan ook zeer gevoelig voor nutriëntentekorten en andere schadelijke invloeden die een verhoogd risico geven op miskramen of aangeboren afwijkingen. Voedingsadviezen die gunstig zijn ten aanzien van de vruchtbaarheid en conceptie gelden in principe ook voor deze periode.(1) Het advies wat betreft de suppletie van foliumzuur en vitamine D loopt onverminderd door in deze fase; foliumzuur tot en met de tiende week van de zwangerschap en vitamine D gedurende de gehele zwangerschap.(2) De Gezondheidsraad adviseert om daarnaast alert te zijn op de volgende micronutriënten in deze periode: vitamine A en B12, calcium, ijzer, jodium en omega 3-vetzuren.(2,4,5) Voor calcium-, jodium- en ijzerrijke producten wordt geadviseerd om ten minste aan de voedingsnorm te voldoen (zie Tabel 1).(5) Lukt het niet om het voedingspatroon te optimaliseren, dan wordt bij zwangerschap suppletie met calcium en jodium geadviseerd. Dit geldt ook voor het omega 3-vetzuur docosahexaeenzuur (DHA). Het advies luidt om tweemaal per week (vette) vis te eten als omega 3-vetzuurrijke bron, echter is dat voor veel vrouwen niet haalbaar. Vis bevat aan de ene kant meer waardevolle voedingsstoffen dan een visoliesupplement met voornamelijk DHA, maar aan de andere kant kan vis verontreinigd zijn met kwik, PFAS, PCB’s of dioxines die het kind kunnen schaden. Soms kan het daarom wenselijker zijn om een omega 3-vetzuursupplement (dat gezuiverd is van verontreinigende stoffen) te gebruiken. Vegetariërs en veganisten, die een grotere kans hebben op een ijzer- en/of vitamine B12-deficiëntie door het mijden van dierlijke producten, wordt geadviseerd regelmatig hun ijzergehalte en vitamine B12-status te bepalen tijdens de zwangerschap en indien nodig over te gaan op suppletie.(4) Als het gaat om vitamine A dan is het advies om de inname van vitamine A-rijke producten te beperken. Vitamine A is echter een onmisbare voedingsstof, waarvan de behoefte tijdens de zwangerschap en lactatie aanzienlijk hoger is dan bij niet-zwangere vrouwen.(145) Daarom kan het nuttig zijn een vitaminepreparaat te nemen dat specifiek voor zwangere vrouwen is bedoeld en voorziet in een veilige dosering van vitamine A (circa 150 mg) aangevuld met bètacaroteen.

Vanzelfsprekend geldt bij zwangerschap het advies om roken, alcohol en blootstelling aan andere schadelijke stoffen (lood in kraanwater, donkerbruine of zwarte verkleuring van producten bij bakken) te vermijden en hygiënemaatregelen te treffen om infecties met listeria en toxoplasma te voorkomen. Deze ziekteverwekkers kunnen ernstige schade aan het ongeboren kind teweegbrengen of een miskraam veroorzaken, terwijl de zwangere vrouw zelf soms weinig symptomen heeft. Extra aandacht vraagt ook het gebruik van medicatie door vrouwen in de vruchtbare leeftijd en gedurende de zwangerschap, aangezien het gebruik relatief hoog is (in maar liefst een derde van de zwangerschappen) en zeer schadelijk kan zijn.(6)

Ondanks de algemene voedingsadviezen en specifieke suppletieadviezen vanuit de Gezondheidsraad is een gezonde zwangerschap niet vanzelfsprekend. Zelfs het advies voor foliumzuursuppletie wordt onvoldoende opgevolgd; maar liefst 36% van de zwangere vrouwen gaf aan geen foliumzuursupplementen te hebben gebruikt voor de conceptie.(3) Daarbij komen tekorten aan andere essentiële nutriënten (zoals magnesium, selenium, zink en choline) voor bij een aanzienlijk deel van de vrouwen die zwanger willen worden of zijn, wat gepaard gaat met minder gunstige omstandigheden voor het ongeboren kind.(7) Zowel een magnesiumdeficiëntie als een seleniumdeficiëntie wordt in verband gebracht met een verstoorde foetale groei.(8,9) En ook choline blijkt uitermate belangrijk voor een goede prenatale groei en ontwikkeling van de hersenen.(10,11) Het aanvullen van nutriëntentekorten is essentieel in deze periode, waarbij het inzetten van een multivitamine, die naast foliumzuur ook andere B-vitaminen en bovendien de belangrijke mineralen en spoorelementen bevat, effectiever kan zijn dan foliumzuur alleen.(12)

Tabel 1. Adviezen voor de periconceptionele periode en gedurende de zwangerschap vanuit de Gezondheidsraad.(2,5,13)

† Dit komt bovenop de voedingsnorm die de gewenste inname van folaat via de voeding betreft.
# Dit betreft lever en leverproducten zoals paté en leverworst.
* Op individueel niveau; een algemene aanbeveling over het gebruik van ijzersupplementen is volgens de Gezondheidsraad niet nodig.

Zwangerschap
Na de cruciale eerste periode waarin de hersenen en het zenuwstelsel zijn gevormd en de eerste aanleg van organen heeft plaatsgevonden, vindt in de daaropvolgende trimesters een aantal fysiologische veranderingen plaats die de foetus en moeder uiteindelijk voorbereiden op de bevalling. Deze periode kenmerkt zich door lengtegroei en gewichtstoename van de foetus. Het gewicht van de moeder neemt daarbij aanzienlijk toe als gevolg van een toename in gewicht van de foetus, de placenta, de baarmoeder, het vruchtwater, het borstklierweefsel, bloed en vetweefsel.(14) Nutriëntentekorten kunnen in deze groeifase leiden tot verstoring van de groei (groeiretardatie) en afwijkingen in verschillende foetale orgaansystemen. Groeivertraging is meestal het gevolg van een te kleine of slecht doorbloede placenta of voedingstekorten bij de moeder. De foetus past zich aan de gegeven omstandigheden aan, waardoor nutriëntentekorten in deze fase de foetus kunnen predisponeren voor aandoeningen op latere leeftijd.

De voedingsadviezen die gelden in de periconceptionele periode gelden ook hier. Foliumzuur wordt geadviseerd tot en met de tiende zwangerschapsweek; onderzoeken laten echter zien dat het vervolgen van suppletie gedurende de resterende periode van de zwangerschap gunstig is.(2,15) Vitamine D kan onverminderd gebruikt worden tijdens de hele zwangerschapsduur. Aanvullend komt daar vanuit de Gezondheidsraad het advies bij om vanaf de twintigste zwangerschapsweek een calciumsupplement (in een dosering van 1000 mg/dag) te nemen wanneer de calciuminname via de voeding ontoereikend is.(5) Calcium is in deze fase essentieel voor een goede botvorming bij het kind. Een jodiumsupplement (maximaal 200 mg/dag) wordt geadviseerd wanneer niet aan de voedingsnorm voldaan kan worden. Daarnaast neemt de eiwitbehoefte in maternale en foetale weefsels drastisch toe tijdens de zwangerschap, meestal tijdens het derde trimester. Inname van voldoende eiwitten vereist extra aandacht.(16) Bovendien is choline hier (wederom) noemenswaardig. Het is in extra mate nodig, vanwege de snelle groei van de foetus en de placenta en het belang van choline in DNA-methylering en ondersteunende fysiologische processen.(17)

Zwangerschapscomplicaties
Gedurende de zwangerschap bestaat het risico op het ontwikkelen van zwangerschapscomplicaties zoals pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes, die op zowel de gezondheid van de foetus als de moeder een negatieve impact hebben. Pre-eclampsie wordt gekenmerkt door een combinatie van een te hoge bloeddruk en eiwitverlies in de urine en komt voor bij ongeveer 0,34% van de zwangerschappen.(146) Een verminderde doorbloeding van de placenta die leidt tot vaatafwijkingen zou de oorzaak kunnen zijn van een verhoogde maternale bloeddruk en een verminderde toevoer van nutriënten naar de foetus.(7) Tekorten aan omega 3-vetzuren, vitamine A, vitamine C, vitamine D, vitamine E, vitamine B6, B12 en foliumzuur, calcium, magnesium, selenium en zink en een lage eiwitreserve worden in verband gebracht met een hoger risico op pre-eclampsie.(7,18) Suppletie met vitaminen, mineralen en eiwitten kan dan effectief zijn.(19-21)

Zwangerschapsdiabetes treft tot 7,3% van de zwangere vrouwen.(22) Het ontwikkelt zich in het tweede of derde trimester en wordt gedefinieerd als een onbalans in de glucosehomeostase als gevolg van een verhoogde insulineresistentie. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben oxidatieve stress als gevolg van een verhoogde productie van vrije radicalen, die bijdraagt aan een staat van ontsteking. Een ontregeling van de B-vitaminen, die alle een belangrijke rol spelen in het glucosemetabolisme, ligt hieraan mogelijk (deels) ten grondslag.(23) Een vitamine D-tekort wordt geassocieerd met zwangerschapsdiabetes, maar ook verlaagde concentraties van vitamine C, vitamine E, vitamine B1 en B12, selenium en zink zijn gerapporteerd bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes.(7,24) Suppletie met vitamine D en omega 3-vetzuren is gunstig gebleken in het reguleren van de bloedglucose en bloedlipidenwaarden bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes.(25)

Lactatie
Wetenschappelijk bewijs voor de inname van micronutriënten tijdens het geven van borstvoeding/lactatie is schaarser dan bij zwangerschap. Borstvoeding wordt als succesvol beschouwd wanneer de baby een passend gewicht bereikt. Toch is het ook in deze fase van essentieel belang om voor een juiste aanvoer van nutriënten te zorgen, voor zowel moeder als kind. Voor de meeste voedingsstoffen waar tijdens de zwangerschap een verhoogde behoefte voor geldt, geldt dit ook voor de lactatiefase.

Een recent overzichtsartikel noemt de volgende belangrijke micronutriënten tijdens borstvoeding: calcium, magnesium, zink, vitamine C, vitamine D, vitamine A, ijzer en folaat.(14) Deze nutriënten ondersteunen onder meer de productie van kwalitatief goede moedermelk, zorgen voor immuunregulatie, spierontspanning en dragen bij aan een goede genezing na de bevalling. Maar ook een adequate inname van omega 3-vetzuren (met name DHA) tijdens de lactatiefase is essentieel voor de ontwikkeling van de hersenen van het kind in de eerste 2 levensjaren. Wanneer inname van nutriënten tekortschiet, kunnen ongewenste maternale deficiënties ontstaan. Die zijn gerapporteerd voor magnesium, vitamine B6, folaat, calcium en zink. Wat betreft vitamine A, D en K en vitamine C, B1, B6, B12 en folaat in de moedermelk is de hoeveelheid afhankelijk van de vitaminestatus van de moeder. De calcium- en magnesiumwaarden lijken minder afhankelijk van de status van de moeder.(14) Voor vitamine D en K is echter de gemiddelde inname via moedermelk veelal niet toereikend, waardoor suppletie van borstgevoede zuigelingen wordt aanbevolen en algemeen is aanvaard.(26,27) Vitamine K wordt direct na de geboorte (in een dosering van 1 mg) intramusculair of oraal toegediend. Daarnaast is het algemene advies om (borstgevoede) baby’s vanaf de geboorte extra vitamine D te geven (10 mg/dag). Ook zuigelingenvoeding bevat om die reden extra vitamine D, maar vaak ook diverse andere micronutriënten en DHA.

Foetale programmering refereert naar de blijvende effecten die zowel voedings- als omgevingsfactoren kunnen hebben op de gezondheid wanneer ze worden ervaren door het ongeboren kind gedurende cruciale periodes in de foetale en prenatale ontwikkeling. Onvoldoende of onjuiste voeding en ongunstige omstandigheden gedurende deze periode kunnen leiden tot permanente veranderingen in bepaalde structurele en fysiologische metabole functies van de foetus die blijvende gevolgen kunnen hebben voor het kind en die zelfs nog door kunnen werken als het eenmaal de volwassen leeftijd heeft bereikt.(28)

Als er te weinig macronutriënten zoals hoogwaardige eiwitten, omega 3-vetzuren of micronutriënten voorhanden zijn, kan dat leiden tot foetale ondervoeding, groeiretardatie en een (te) laag geboortegewicht.(29,30) Als gevolg daarvan past de foetus de programmering van zijn metabolisme aan, waardoor mogelijk zijn lichaamssamenstelling verandert. Dit blijkt een risicofactor te zijn voor chronische leefstijlgerelateerde aandoeningen op volwassen leeftijd, zoals hart- en vaatziekten, diabetes, chronische nierziekten en hypertensie.(29,31) Een tekort aan magnesium is geassocieerd met een laag geboortegewicht en het ontwikkelen van insulineresistentie en metabole ziekten op latere leeftijd.(8) Neuropsychiatrische aandoeningen en een verminderde neurocognitieve ontwikkeling op latere leeftijd vinden mogelijk ook hun oorsprong in specifieke tekorten, in dit geval omega 3-vetzuren (met name DHA), zink en choline.(32-34) Ook een tekort aan selenium in de prenatale fase is niet gewenst, omdat het vanwege zijn antioxidatieve eigenschappen essentieel is voor het wegvangen van vrije radicalen die gevormd worden tijdens de ontwikkeling van de placenta.(9) Een seleniumtekort wordt in verband gebracht met placentadisfunctie en verstoring van de foetale groei.(35)

Ook andere leefstijl- en omgevingsfactoren ten tijde van de zwangerschap kunnen blijvende veranderingen induceren bij de foetus.(28) De foetale hersenen zijn gevoelig voor maternale stress. Normaliter wordt bij stress de overdracht van maternale glucocorticoïden naar de foetus beperkt, maar langdurige blootstelling aan hoge concentraties cortisol kan leiden tot een verhoogd foetaal cortisol. Dit correleert met een vertraagde intra-uteriene groei en geprogrammeerde veranderingen in de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as die kunnen bijdragen aan metabole aandoeningen later in het leven.(36,37) Geschat wordt dat 17% van de psychische aandoeningen op volwassen leeftijd hun oorsprong vinden in de prenatale periode.(38) Daarnaast predisponeert prenatale blootstelling aan metabolismeverstorende chemicaliën, zoals bisfenol A (BPA), ftalaten (weekmakers), pesticiden en per- en polyfluoralkylstoffen (PFAS), de foetus voor stofwisselingsziekten en zwaarlijvigheid op latere leeftijd.(29)

Folaat, een vitamine uit de vitamine B-familie, is de biologisch actieve vorm die voorkomt in voedingsmiddelen als (blad)groenten, fruit, volkoren granen en peulvruchten. Foliumzuur is de synthetische vorm van folaat die, omwille van de stabiliteit veelal in voedingssupplementen wordt gebruikt, maar niet in de natuur voorkomt en bovendien moeilijk om te zetten is in het lichaam in de actieve vorm. Folaat is belangrijk voor de aanmaak van vitale verbindingen zoals DNA, RNA, hormonen, eiwitten, signaalstoffen en componenten van de celmembranen en daarmee dus van fundamenteel belang in de periconceptionele en foetale fase. Folaat speelt samen met onder meer choline en ondersteunende cofactoren als vitamine B12, B6, B2 en zink een uitermate belangrijke rol in de ontwikkeling en groei van de hersenen. Ook is folaat betrokken bij de eiwitstofwisseling en de vorming van hemoglobine, onder meer samen met vitamine B12. Samen met onder meer vitamine B6, vitamine B12 en betaïne onderhoudt folaat de homocysteïnestofwisseling. Folaat levert de methylgroep die nodig is om het schadelijke homocysteïne af te breken en om te zetten in het aminozuur methionine. Folaat is heel vroeg in de zwangerschap betrokken bij de sluiting van de neuraalbuis en daarom van belang ter preventie van neuraalbuisdefecten, zoals spina bifida (open rug) of anencefalie (open schedel) die over het algemeen binnen 4 weken na conceptie optreden.(39) Ook wordt een folaattekort vroeg in de zwangerschap in verband gebracht met schisis (gespleten lip en/of gehemelte) en het syndroom van Down.(40) Een folaatdeficiëntie tijdens de zwangerschap wordt in verband gebracht met een abnormale neurologische ontwikkeling en verminderde intellectuele capaciteiten bij het kind.(15) Een folaattekort wordt eveneens geassocieerd met vroeggeboorte, een laag geboortegewicht en zwangerschapscomplicaties zoals pre-eclampsie.(41)

Om optimale folaatniveaus te bereiken, luidt het advies van de Gezondheidsraad om een supplement met 400 mg foliumzuur per dag te nemen vanaf ten minste 4 weken voorafgaand aan de conceptie (bevruchting) tot in ieder geval de tiende week van de zwangerschap.(2) Nieuwe inzichten scherpen het suppletieadvies in enkele opzichten aan. Het verlengen van de suppletieduur naar 12 weken voor conceptie zou volgens enkele onderzoeken nodig zijn om een adequate folaatconcentratie in het bloed te bereiken.(40,42,43) Temeer omdat de inname van folaatrijke voeding vaak ontoereikend is en de biologische beschikbaarheid van folaten in de voeding variabel zijn.(44) Een hogere dosis (0,8-5 mg/dag) kan effectief zijn bij hoogrisicogroepen, zoals vrouwen met reeds bestaande diabetes mellitus of een eerder kind met een neuraalbuisdefect.(40,45) Een voortzetting van foliumzuursuppletie gedurende de rest van de zwangerschap lijkt gunstig. In een gerandomiseerde studie verbeterde foliumzuursuppletie (400 mg/dag) in vergelijking met placebo de neurocognitieve ontwikkeling van het kind, zoals bevonden op 11-jarige leeftijd.(15,46) Suppletie met foliumzuur (>600 mg/dag in de eerste maand van de zwangerschap) was in staat het risico op autismespectrumstoornissen (ASS) bij kinderen uit risicogezinnen (met al broers/zussen met ASS) te verlagen.(47)

Suppletie met de actieve vorm van folaat, 5-methyltetrahydrofolaat (5-MTHF) heeft verschillende voordelen boven foliumzuur.(48) Foliumzuur is de synthetische vorm die alleen voorkomt in verrijkte voeding en voedingssupplementen, en in een relatief moeizaam proces omgezet moet worden naar 5-MTHF voor activatie. Suppletie met 5-MTHF kan eventuele omzettingsproblemen omzeilen en blijkt effectiever dan foliumzuur in het verhogen van de plasma-5-MTHF-spiegels.(49,50) Het vereist geen metabole activering en is direct biologisch beschikbaar.(51) Suppletie met 5-MTHF verdient bovendien de voorkeur wanneer er sprake is van een mutatie in het MTHFR-gen, waardoor het enzym methyleentetrahydrofolaatreductase (MTHFR) beperkt wordt in de effectieve omzetting van foliumzuur naar actief folaat. Mutaties in dit gen komen in een groot deel van de populatie voor en worden geassocieerd met lage folaatwaarden en een verstoring van de homocysteïnestofwisseling. MTHFR-mutaties verhogen daarmee het risico op neuraalbuisdefecten.(52) Daarnaast stapelt 5-MTHF niet in het bloed, wat bij foliumzuur wel kan gebeuren in bepaalde gevallen van verminderde leverfunctie of bij hoge doseringen en een verzadigd metabolisme.(53) Niet-gemetaboliseerd foliumzuur kan schade berokkenen aan het immuunsysteem en de ongeboren vrucht wanneer het accumuleert in de circulatie.(40) In een longitudinaal bloedonderzoek onder zwangere vrouwen werd zowel foliumzuur als 5-MTHF aangetroffen in maternaal en navelstrengbloed. Foliumzuur was daarbij in gelijke hoeveelheden aanwezig in maternaal en navelstrengbloed, terwijl de concentratie 5-MTHF hoger was in navelstrengbloed. De aanwezigheid van verschillende folaattransporters in de placenta suggereren een actief transport van 5-MTHF van moeder naar foetus, wat niet geldt voor foliumzuur.(54) Een optimaal metabolisme van foliumzuur naar 5-MTHF moet bovendien vergezeld gaan van normale vitamine B12- en B6-spiegels. Een vitamine B12-tekort is ongunstig bij hoge folaatbloedwaarden en resulteert in stoornissen in de conversie van het schadelijke homocysteïne naar methionine, wat het risico op zwangerschapscomplicaties verhoogt.(40,55) Een andere zorg bij foliumzuursuppletie is het maskeren van een vitamine B12-deficiëntie, waardoor neurologische complicaties van een vitamine B12-deficiëntie onopgemerkt blijven. Dat is niet het geval bij suppletie met 5-MTHF.(44)

De nauwe samenwerking tussen folaat en onder meer de andere B-vitaminen maakt dat het verstandig is te kiezen voor een zwangerschapsmultivitaminepreparaat, waarin naast folaat ook andere vitaminen vertegenwoordigd zijn.

Vitamine D stimuleert de hormoonsynthese (oestrogenen en progesteron) en is essentieel voor de ontwikkeling van de baarmoeder (waaronder het endometrium) en de innesteling van de vrucht.(56) Al vroeg in de zwangerschap passeert vitamine D de placenta van moeder naar foetus. Voldoende vitamine D is al vroeg in de zwangerschap belangrijk voor de eerste aanleg van organen en weefsels en een juiste ontwikkeling van het immuunsysteem en de longen.(57) Vitamine D medieert, waarschijnlijk gedeeltelijk, het calciumtransport in de placenta en is samen met calcium onmisbaar voor de groei en mineralisatie van het foetale skelet.(56) Skeletvorming begint in de embryonale periode, maar de belangrijkste periode van skeletmineralisatie (80%) is tijdens het derde trimester.

Vanwege de vele positieve effecten van vitamine D in alle fasen van de zwangerschap, dus ook de vroege embryonale ontwikkeling, is het voorkomen van een vitamine D-deficiëntie bij vrouwen die zwanger willen worden zeer gewenst.(26) Om die reden geeft de Gezondheidsraad het advies om al voor de conceptie te starten met vitamine D-suppletie (10 µg/dag) en dit voort te zetten gedurende de zwangerschap.(2,5) Wereldwijd bestaat er onder zwangere vrouwen echter een hoge prevalentie van vitamine D-deficiëntie (veelal gedefinieerd als <50 nmol/l) in elk zwangerschapstrimester, ondanks bestaande aanbevelingen om vitamine D te suppleren.(56,58)

Vitamine D-tekorten kunnen leiden tot allerlei complicaties bij zowel moeder als foetus. Vitamine D-tekort (<50 nmol/l) bij de moeder halverwege de zwangerschap wordt in verband gebracht met eeen lagere botmineraaldichtheid bij het kind.(59) Uit een recent verschenen review bleek suppletie tijdens de zwangerschap met vitamine D3 (de cholecalciferolvorm die effectiever blijkt dan vitamine D2 in het verhogen van de vitamine D-waarde in het bloed) in doseringen van 25-70 µg/dag geassocieerd te zijn met positieve veranderingen in de botmassa van nakomelingen.(56) Daarnaast concludeerde een recente meta-analyse dat er een verband bestaat tussen prenatale vitamine D-suppletie bij de moeder en een hogere geboortelengte van het kind.(60) Dit werd vooral gezien bij hoge vitamine D-doseringen (>50 µg/dag) of wanneer er minder frequent (een enkele zeer hoge dosering tot wel 7,5 mg [300.000 IU]) en ten minste gedurende het tweede en derde trimester werd gesuppleerd. Een gunstig effect van vitamine D-suppletie tijdens de zwangerschap lijkt te bestaan ten aanzien van de groei in de eerste 5 levensjaren.

Vitamine D-tekorten in navelstrengbloed maar ook bij pasgeborenen zelf worden geassocieerd met een hogere incidentie van lage-luchtweginfecties op jonge leeftijd.(56) Suppletie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een lager risico op ontwikkeling van astma bij kinderen.(57) Lage vitamine D-waarden worden ook in verband gebracht met een hoger risico op multiple sclerose (MS) en autisme.(61,62) Dit is niet verwonderlijk gezien de rol van vitamine D in de vroege hersenontwikkeling. In een prospectieve studie bij meer dan 2000 Spaanse moeder-kindparen bleek dat elke toename van 25 nmol/l in de vitamine D3-plasmaspiegel bij de moeder een betere sociale competentiescore bij de kinderen als gevolg had, wat een effect op de hersenontwikkeling suggereert.(63) In een andere studie (met een follow-up van 30 jaar) bleek vitamine D-suppletie (50 µg [2000 IU] per dag) in het eerste levensjaar het risico op diabetes mellitus type 1 bij het kind te verlagen.(64)

Maternale vitamine D-tekorten (<50 nmol/L) in het eerste trimester worden geassocieerd met pre-eclampsie.(65) Suppletie kan het risico op pre-eclampsie verlagen, met over het algemeen een groter effect wanneer er wordt begonnen met suppletie voor de twintigste week van de zwangerschap.(66) Een dosering van 100 µg (4000 IU) per dag lijkt daarin noodzakelijk, waarbij het beter is zwangerschapsuitkomsten te relateren aan de concentratie van 25(OH)D (calcidiol) in het bloed dan aan de dosering.(67) Vitamine D-tekorten worden daarnaast geassocieerd met insulineresistentie en zwangerschapsdiabetes. Een studie concludeerde dat elke toename van 10 nmol/l in circulerend 25(OH)D was geassocieerd met een 2% lager risico op zwangerschapsdiabetes.(68) Het risico op het ontwikkelen ervan nam bovendien af met 29% voor de hoogste 25(OH)D-serumspiegel vergeleken met de laagste serumspiegel. Bij vrouwen met reeds bestaande zwangerschapsdiabetes verbeterde vitamine D-suppletie de HOMA-IR-waarde (maat voor insulinegevoeligheid).(69)

Gebaseerd op de ernstige gevolgen van vitamine D-tekorten en bestaande deficiënties is het raadzaam om vitamine D te suppleren voor en tijdens de zwangerschap. Het algemene advies is om 10 µg vitamine D per dag te nemen, maar gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en orthomoleculaire ervaringen hebben zwangere vrouwen baat bij meer vitamine D dan de Gezondheidsraad adviseert. Vooraanstaande internationale vitamine D-experts zijn van mening dat een goede vitamine D-status betekent dat de circulerende 25(OH)D-serumspiegel minimaal 75 nmol/l bedraagt.(56,60,70) Om een dergelijke calcidiolspiegel in stand te houden, is een orale dosis vitamine D3 nodig van naar schatting 25-75 µg/dag. Voor het vaststellen van de optimale dosis kan het raadzaam zijn de vitamine D-spiegel te laten bepalen. Bij het kiezen van een multivitaminepreparaat is het advies om specifiek op de dosering vitamine D te letten. Vaak bevatten deze te weinig vitamine D en dan kan het noodzakelijk zijn om naast de multi nog een los vitamine D-preparaat te gebruiken.

De omega 3-vetzuren eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA) zijn essentiële componenten van fosfolipiden (zoals fosfatidylcholine en sfingomyeline) in celmembranen. Ze bevorderen soepele, goed vervormbare, permeabele membranen en beïnvloeden daarmee de signaaloverdracht (onder meer belangrijk in neuronen en hartspiercellen) tussen cellen. De omega 3-vetzuren, maar vooral DHA, zijn daarmee cruciaal voor de aanleg, groei en uitrijping van de hersenen en ontwikkeling van het gezichtsvermogen in de prenatale periode (vooral het derde trimester van de zwangerschap) en de eerste twee levensjaren. Tijdens de zwangerschap neemt de plasmaconcentratie van fosfolipiden met meer dan 50% toe als gevolg van de hyperlipidemie die gepaard gaat met zwangerschap.(7) De omega 3-vetzuren (vooral EPA) zijn eveneens voorlopers van prostaglandinen, tromboxanen, leukotriënen en andere essentiële eicosanoïden en dragen daarmee bij aan de ontwikkeling van een sterk en evenwichtig immuunsysteem.

Omega 3-vetzuurtekorten, specifiek DHA-tekorten, kunnen blijvende (negatieve) gevolgen hebben voor de visuele, cognitieve en motorische ontwikkeling van het kind en de kans op (latere) leer-, gedrags- en stemmingsproblemen vergroten.(7,14) Tekorten houden ook verband met negatieve effecten bij de zwangere vrouw zelf, zoals perinatale en postnatale depressies.(71,72) Suppletie met (vooral) EPA heeft gunstige effecten op depressieve klachten. Hoewel EPA slechts een klein deel vormt van de hersenlipiden, is het van groot belang voor de immuunregulatie en het in toom houden van ontstekingen in de hersenen.(72)

De hoeveelheid van 450 mg DHA (en EPA) per dag die wordt geadviseerd voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, is mogelijk veel te laag.(73-75) Het herstel van de essentiële vetzuurstatus bij de moeder duurt bovendien langer wanneer ze borstvoeding geeft. Tijdens de zwangerschap transporteert de placenta DHA naar de foetus. Wanneer de vrouw onvoldoende DHA binnenkrijgt, wordt haar eigen DHA-voorraad aangesproken om in de DHA-behoefte van de foetus te voorzien. Om te voorkomen dat bij de moeder DHA-depletie optreedt tijdens zwangerschap en lactatie, is extra DHA (+EPA) nodig. De omega 3-index (O3I), ofwel het (gewichts)percentage EPA en DHA van de totale hoeveelheid vetzuren in de celmembranen van rode bloedcellen met streefwaarde 8-11%, is een goede leidraad voor het optimaliseren van de DHA-inname tijdens zwangerschap en lactatie. Uit onderzoek bleek dat ten minste een hoeveelheid van 750-1000 mg/dag DHA (+EPA) nodig was om dit te bereiken.(75) De resultaten van een recent onderzoek suggereren dat een inname van ten minste 650 mg DHA/dag nodig is voor een optimaal evenwicht tussen de maternale DHA-status en die van het kind.(76) Echter, de dosering die nodig is om de O3I in het optimale bereik te krijgen, is afhankelijk van de uitgangswaarde en onder meer het voedingspatroon. Om de minimale streefwaarde van 8% te bereiken, kan het daarom nodig zijn een hogere onderhoudsdosering aan te houden. Uit een recente Amerikaanse studie bleek dat mensen gemiddeld 1300 mg EPA/DHA per dag nodig hebben voor het behouden van een optimale O3I.(77)

Suppletiemet omega 3-vetzuren (met name DHA) kan de zwangerschapsduur verlengen en de kans op zwangerschapscomplicaties, zoals vroeggeboorte, een laag geboortegewicht, pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes verlagen.(71,78-81) Verschillende studies laten zien dat inname van omega 3-vetzuren gedurende de zwangerschap geassocieerd is met een kleinere kans op het ontwikkelen van astma en allergieën bij het kind; met name wanneer de dagelijkse inname tenminste 1200 mg was en suppletie werd voortgezet tijdens de gehele zwangerschap en lactatie.(82)

Choline is een essentiële voedingsstof ter ondersteuning van alle fasen van de zwangerschap. Voldoende consumptie van choline is onder meer belangrijk voor de synthese van fosfolipiden (fosfatidylcholine en sfingomyeline) die een functionele signaaloverdracht via celmembranen mogelijk maken. Choline is essentieel voor een gezonde en goed functionerende placenta tijdens de gehele zwangerschap.(11,83) Het is ook uitermate belangrijk voor een goede aanleg en rijping van de hersenen en het zenuwstelsel van het ongeboren kind. Choline en folaat werken synergetisch. Samen met vitamine D zijn ze essentieel voor een goede foetale groei en hersenontwikkeling.(84) Een lage folaatinname verhoogt het cholineverbruik en vice versa. Zorgen voor voldoende inname van zowel choline als folaat is dus essentieel. Het omega 3-vetzuur DHA versterkt de werking van choline in het ondersteunen van de hersenfunctie en visuele ontwikkeling van het kind. Door (blijvende) epigenetische programmering beïnvloedt choline bovendien de gezondheid en de kans op chronische ziekten op latere leeftijd (foetale programmering).  

Een cholinetekort tijdens de zwangerschap vergroot de kans op een open ruggetje (neuraalbuisdefect), schisis (een gespleten lip, kaak en/of gehemelte), aangeboren hartafwijkingen of gezondheidsproblemen op latere leeftijd.(10,11,85) Een optimale inname van choline is daarom cruciaal tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding. Voor zwangere vrouwen is de adequate inname vastgesteld op 480 mg/dag en tijdens lactatie 520 mg/dag.(73) De vraag is echter of aan die behoefte wordt voldaan.

Daarnaast blijkt uit een recente studie dat deze adequate inname waarschijnlijk niet voldoende is voor een optimale hersenontwikkeling. Inname van bijna een dubbele dosis (930 mg/dag) in het derde trimester van de zwangerschap liet een betere informatieverwerking zien bij de kinderen, ook nog op 7-jarige leeftijd.(34) Een Nederlandse publicatie uit 2023 laat zien dat choline-suppletie tijdens de zwangerschap mogelijk ook een gunstige invloed heeft op de latere mentale gezondheid van het kind.(83) Choline-suppletie tijdens de zwangerschap wordt in verband gebracht met het bevorderen van de ontwikkeling van de foetale hersenen, neuroprotectieve effecten, verbeteren van cognitieve prestaties (geheugen, informatieverwerkingssnelheid en aandacht) en verminderen van sociale geremdheid bij kinderen. Suppletie met choline zorgde voor een verbeterde expressie van diverse genen die betrokken zijn bij de vorming van bloedvaten en capillairen.(86) Ook was er sprake van minder ontstekingsactiviteit. Bovendien produceerde de placenta bij voldoende choline minder Fms-like tyrosine kinase-1 (sFLT-1), een eiwit dat geassocieerd is met een grotere kans op placentadisfunctie, foetale groeivertraging en pre-eclampsie.

Vitamine A, ofwel retinol, zit van nature alleen in dierlijke producten, maar het lichaam kan het ook produceren uit provitamine A (carotenoïden, zoals bètacaroteen) uit plantaardige producten. De behoefte aan deze vetoplosbare vitamine neemt toe met de zwangerschapsduur. Voldoende vitamine A is in de pre- en periconceptionele fase essentieel voor zowel het maternale gezichtsvermogen als een normale foetale ontwikkeling van de ogen, het immuunsysteem, het skelet en de ontwikkeling van andere organen.(87) Met name in het derde trimester van de zwangerschap neemt de vitamine A-behoefte toe vanwege de snelle groei van de foetus. Een vitamine A-tekort wordt geassocieerd met foetale groeiachterstand en ontwikkelingsstoornissen. In het laatste trimester van de zwangerschap kan een vitamine A-deficiëntie zorgen voor het ontstaan van nachtblindheid bij de moeder en zwangerschapsdiabetes.

Daarentegen kan vitamine A (maar niet bètacaroteen) in hoge doseringen teratogeen zijn in de eerste 60 dagen na de conceptie.(87) Overmatige vitamine A-inname wordt geassocieerd met aangeboren misvormingen van het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem, en spontane abortus.(87) Aangezien het niet duidelijk is wat de teratogene drempelwaarde van vitamine A precies is, geeft de Gezondheidsraad het advies aan vrouwen die zwanger willen worden de consumptie van vitamine A-rijke producten (orgaanvlees en leverproducten) te beperken tot minder dan 3 gram per dag.(5) De aanbevolen hoeveelheid bij zwangeren is vastgesteld op 750 μg retinol-activiteitsequivalenten/dag.(13) Uit bezorgdheid voor de schadelijke effecten van een te hoge inname van vitamine A kiezen veel zwangere vrouwen liever voor bètacaroteen (provitamine A) om in hun vitamine A-behoefte te voorzien. De omzetting van bètacaroteen in vitamine A kan echter ontoereikend zijn. Het kan daarom verstandig zijn om te kiezen voor een zwangerschapssupplement waar naast bètacaroteen ook wat vitamine A in zit, in een veilige dosering.

cruciaal belang voor een goede celdeling, DNA-synthese, de aanmaak van rode bloedcellen, een goede ontwikkeling van het zenuwstelsel en optimale groei van de foetus.(88) Vitamine B12 werkt nauw samen met folaat en andere B-vitaminen in het homocysteïnemetabolisme. Een vitamine B12-tekort kan aanleiding geven tot verhoogde waarden van het schadelijke homocysteïne, dat in verband is gebracht met onvruchtbaarheid, vroeggeboortes en neuraalbuisdefecten.(89,90)

Een vitamine B12-tekort wordt geassocieerd met een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes.(91) Het verhogen van de vitamine B12-spiegel verminderde het risico op zwangerschapsdiabetes met 23%. Geopperd wordt om de vitamine B12-inname te verhogen tijdens de zwangerschap om de kans op deze complicaties te verminderen.(92) Ook bestaat het vermoeden dat kinderen van moeders, die tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding een lage vitamine B12-status hadden (maar een normale folaatstatus), later meer kans hebben op overgewicht, metabool syndroom en diabetes type 2 door foetale programmering.(93,94) Een vitamine B12-tekort lijkt vooral in combinatie met hoge folaatspiegels problemen op te leveren.(55,95,96) Het in stand houden van een juiste balans tussen vitamine B12 en folaat lijkt essentieel. Vegetariërs en veganisten lopen een grote kans op een vitamine B12-deficiëntie met alle gevolgen van dien.(97) De Gezondheidsraad raadt zwangere vrouwen met een vegetarisch of veganistisch voedingspatroon aan regelmatig hun ijzergehalte en vitamine B12-status te bepalen en indien nodig over te gaan op suppletie (2,4,5)

Vitamine K is van essentieel belang voor een optimale bloedstolling, botstofwisseling en het soepel houden van bloedvaten en andere weefsels. Vitamine K1 (fylloquinon) activeert stollingseiwitten en vervult met name de functies voor het beloop van een goede bloedstolling. De andere vorm, vitamine K2 (menaquinon) activeert calcium-bindende eiwitten die helpen bij het soepel en elastisch houden van bloedvaten en andere zachte weefsels en boteiwitten die samen met vitamine D zorgen voor gezond en gemineraliseerd botweefsel.(98) Een vitamine K-tekort kan een aanzienlijk risico vormen voor de gezondheid van zowel moeder als foetus.(99) Het gebruik van medicatie als anti-epileptica en bepaalde antistollingsmedicatie (zogenoemde vitamine K-antagonisten) door zwangere vrouwen kan leiden tot maternale vitamine K-deficiëntie en misvormingen veroorzaken van het centrale zenuwstelsel van de foetus, resulterend in mentale retardatie.(99) Deze bevindingen tonen aan dat vitamine K mogelijk een rol speelt in de ontwikkeling van de hersenen in de prenatale periode. Pasgeborenen hebben van nature een lage vitamine K-status, omdat vitamine K niet of nauwelijks de placenta kan passeren. Het ongeboren kind bouwt daarom zelf geen voorraad op. Daarbij hebben pasgeboren baby’s bovendien nog onvoldoende darmbacteriën om zelf vitamine K aan te maken. Een vitamine K-tekort kan bloedingen veroorzaken bij pasgeborenen.(99) Om die reden krijgen ze daarom direct na de geboorte vitamine K1 gesuppleerd. Ook bij kinderen die borstvoeding krijgen, wordt geadviseerd extra vitamine K1 te geven, aangezien in borstvoeding weinig vitamine K zit. Het wordt momenteel nog niet aanbevolen om vitamine K2 te geven aan pasgeborenen als vervanging van vitamine K1.

De aanbevolen hoeveelheid vitamine K voor een zwangere vrouw is 70 μg/dag.(73) Deze waarde is vooral gebaseerd op de hoeveelheid vitamine K1 die nodig is voor een optimale bloedstolling. Het laat echter alle andere functies van vitamine K buiten beschouwing. Voor vitamine K2 bestaat er geen apart advies. Vitamine K-suppletie had een effect op bloedingen na de bevalling; het aantal bloedingen na de bevalling was hoger in de groep vrouwen die geen vitamine K innamen (45% versus 12%).(99) In een andere studie had vitamine K1-suppletie vooral effect op het verhogen van de vitamine K-status in de maternale circulatie en bleven effecten op bloedingen achterwege.(100)

De antioxidant selenium is een essentieel spoorelement en van groot belang tijdens de hele zwangerschap.(101) Selenium speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de foetus in het bijzonder bij de groei en metabole endocriene functies.(9) Selenium is, naast jodium, ook essentieel voor een goede schildklierfunctie.(102)

Een seleniumtekort kan leiden tot accumulatie van vrije radicalen in de placenta en daarmee placenta-insufficiëntie veroorzaken. Daarnaast kan het verantwoordelijk zijn voor complicaties tijdens de zwangerschap, zoals pre-eclampsie, vroeggeboorte, zwangerschapsdiabetes, intra-uteriene groeivertraging (IUGR) en een te laag gewicht voor de zwangerschapsduur.(147) De seleniumbehoefte tijdens de zwangerschap is 70 μg/dag, en tijdens de lactatiefase nog hoger (85 μg/dag).(73) Bij maar liefst 88,7% van de zwangere vrouwen in een Nederlands cohort (n=201) werd deze aanbevolen hoeveelheid niet gehaald.(101) Een gecombineerde inadequate status van jodium en selenium was aanwezig bij 61% van de zwangeren.

Het opheffen van een seleniumtekort door suppletie is onder meer effectief gebleken bij pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes. Seleniumsuppletie (200 μg/dag) verbeterde bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes de suikerstofwisseling. Selenium gaf een verlaging van de nuchtere plasmaglucosewaarde, de seruminsulinewaarde en insulineresistentie (HOMA). Het leidde bovendien tot een reductie van de high sensitive C-reactief proteïne [hs-CRP]-waarde en plasma-malondialdehyde (een lipidenperoxidatiemarker).(147) Uit een in-vitrostudie blijkt dat selenium mogelijk ook ontstekingen en daarmee samenhangende oxidatieve stress voorkomt bij zwangerschapsdiabetes en obesitas bij de moeder.(103)

Gedurende de zwangerschap hebben vrouwen voldoende ijzer nodig ter ondersteuning van de aanmaak van cellen en weefsels. IJzer ondersteunt de normale vorming van rode bloedcellen en hemoglobine. Er is een verhoogde behoefte aan ijzer door het toenemend aantal erytrocyten, voor de foetus, voor de placenta en als buffer voor bloedverlies tijdens de bevalling.(7) IJzer draagt ook bij aan een normale cognitieve functie van het kind.(104) De ijzerbehoefte neemt toe naarmate de zwangerschap vordert.(105)

IJzertekort is het meest voorkomende micronutriëntentekort ter wereld. Bloedarmoede tijdens de zwangerschap wordt dan ook het vaakst veroorzaakt door een ijzertekort (ijzergebreksanemie) en is een complicatie in een aanzienlijk deel van de zwangerschappen (iets meer dan 40% wereldwijd en 25% in Europa).(105,106) Een ijzertekort tijdens de foetale ontwikkeling kan een negatieve invloed hebben op de groei en het functioneren van meerdere belangrijke orgaansystemen waaronder het cardiovasculaire systeem, en kan zorgen voor een laag geboortegewicht en neurologische afwijkingen.(106) Tekorten gaan ook gepaard met een staat van inflammatie. En maternaal ijzertekort tijdens de zwangerschap wordt in verband gebracht met een verminderde longfunctie bij het opgroeiende kind.(107)

Het advies van de Gezondheidsraad luidt om voldoende ijzerrijke voedingsmiddelen te consumeren gedurende de zwangerschap.(5). In de praktijk worden vrouwen die extra ijzer nodig hebben op individueel niveau opgespoord door regelmatig op bloedarmoede te controleren door middel van een hemoglobinebepaling. Suppletie van ijzer is zeer wenselijk, in het bijzonder bij zwangere vrouwen die weinig tot geen dierlijke producten eten. Tijdens de gehele zwangerschap wordt geadviseerd een supplement met 25-30 mg ijzer te nemen (bij aangetoonde ijzergebreksanemie 60-120 mg/dag), bij voorkeur in de vorm van ijzerbisglycinaat dat een betere opneembaarheid heeft en minder aanleiding geeft tot maag-darmbezwaren.(148) Vitamine C bevordert de opname van ijzer. Suppletie met ijzer moet echter zorgvuldig worden uitgebalanceerd, want zowel een teveel als een tekort kan schadelijk zijn voor de zwangere vrouw en foetus.(105) IJzerstapeling is onwenselijk omdat het aanleiding kan geven tot een verhoogde viscositeit van het bloed en de vorming van toxische radicalen.(105) Dit kan leiden tot insulineresistentie en kan zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie, placenta-disfunctie en een vroegtijdige bevalling als gevolg hebben. Het advies is daarom om voorafgaand aan de start van ijzersuppletie het serumferritinegehalte te laten meten en op basis daarvan de dosering ijzer te bepalen.

Lactoferrine, een ijzerbindend glycoproteïne dat van nature voorkomt in melk, is eveneens effectief gebleken voor de behandeling van ijzergebreksanemie tijdens de zwangerschap. Lactoferrine normaliseert de ijzerhomeostase, onder meer door de ijzerabsorptie te verbeteren. In een klinische studie leidde suppletie van lactoferrine (voor 30% verzadigd met ijzer) in een dosering van 200 mg/dag tot een toename van het aantal rode bloedcellen, hemoglobine en een verbetering van het serumijzergehalte bij zwangere vrouwen.(108) De serumspiegel van IL-6 (een pro-inflammatoire cytokine en bovendien geassocieerd met bloedarmoede) daalde.(109,110) Lactoferrine (gedurende 30 dagen tweemaal daags 100 mg, verzadigd met slechts 70-84 μg elementair ijzer) bleek daarbij effectiever dan een standaardbehandeling met ijzersulfaat (329 mg eenmaal daags, komt overeen met 105 mg elementair ijzer).(110) Vrouwen die lactoferrine namen, hadden bovendien een lager risico op vroeggeboorte van hun kind (<37 weken).(111) De ontstekingsremmende werking van lactoferrine en de rol die het kan spelen in het behouden van de homeostase van de vaginale flora wordt onderzocht in diermodellen en in-vitro-onderzoek.(112) Vaginale infecties vormen immers een risicofactor voor vroeggeboortes.

Jodium is, naast selenium, essentieel voor de synthese van schildklierhormonen.(102) Tijdens een zwangerschap is de schildklierhormoonsynthese en jodiumbehoefte ongeveer 50% hoger, voor een optimale ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) van het ongeboren kind en een goede schildklierfunctie van zowel moeder als kind.(102) Jodium is een spoorelement waar het lichaam slechts weinig van nodig heeft, maar waar een aanzienlijk deel van de zwangere vrouwen in Europese landen alsnog te weinig van binnenkrijgt.(101)

Omdat het enige tijd kan kosten om een eventuele te lage jodiumstatus op het gewenste niveau te brengen, adviseert de Gezondheidsraad om er voordat een vrouw zwanger wordt al voor te zorgen dat de jodiuminname via de voeding optimaal is.(5) Wanneer dat voorafgaand aan en tijdens de zwangerschap structureel niet lukt, kan volgens de Gezondheidsraad een supplement (maximaal 200 μg/dag) overwogen worden. Uit onderzoek blijkt dat vegetariërs en veganisten, die via hun dieet minder jodium binnenkrijgen, tijdens een zwangerschap een groter risico lopen op het ontwikkelen van een jodiumtekort.(113)

Een ernstig jodiumtekort van de moeder tijdens de zwangerschap kan ontwikkelingsstoornissen bij het kind veroorzaken (waaronder congenitale hypothyreoïdie, een aangeboren aandoeningen van de schildklier met schildklieronderfunctie, met mentale retardatie en groeiachterstand tot gevolg). Maar zelfs als het slechts om een mild tekort gaat, dan nog kan dit onwenselijke gevolgen hebben voor het ongeboren kind.(102) Bij de moeder kan een jodiumtekort klinische of subklinische hypothyreoïdie veroorzaken.(101) Subklinische hypothyreoïdie in het eerste trimester van de zwangerschap kan een negatieve invloed hebben op de neurologische ontwikkeling van het kind.(102) Een jodiumtekort wordt ook geassocieerd met zwangerschapscomplicaties zoals vroeggeboorte, aangeboren afwijkingen en perinatale sterfte.(102)

Omdat een te lage jodiuminname veel voorkomt en je nooit precies weet hoeveel je binnenkrijgt met je voeding kan het in veel gevallen verstandig zijn om voor en tijdens de zwangerschap in aanvulling op een gezond en gevarieerd voedingspatroon te kiezen voor een jodiumsupplement met ten minste 150 μg/dag. Dat kan in de vorm van een zwangerschapsmultivitamine waar naast jodium ook andere belangrijke nutriënten in zitten. Let bij het kiezen van een supplement goed op de hoeveelheid jodium. Niet alle prenatale formules zorgen voor een adequate hoeveelheid van minimaal 150 μg jodium.(114)

Calcium is een mineraal dat belangrijk is voor de groei en een goede botvorming bij het kind. De behoefte tijdens de zwangerschap en lactatie neemt toe tot zo’n 1000-2000 mg per dag. Tijdens de zwangerschap wordt de calciumabsorptie in de darm verhoogd en wordt calcium actief via de placenta naar de foetus getransporteerd voor de mineralisatie van het foetale skelet. Een goede vitamine D-status is hiervoor overigens onmisbaar. Als de calciuminname tekortschiet, dan kan dat leiden tot botresorptie bij de moeder, vertraagde botrijping bij de foetus en een lagere botdichtheid en verminderde kwaliteit van de tanden op latere kinderleeftijd.(115)

Wanneer de calciuminname via de voeding onvoldoende is, dan is het advies van de Gezondheidsraad om vanaf 20 weken zwangerschap dagelijks een supplement met 1000 mg calcium te nemen. Een toereikende calciuminname verlaagt bovendien het risico op een hoge bloeddruk, vroeggeboorte, zwangerschapsvergiftiging en zwangerschapsdiabetes.(116) Calciumsuppletie tijdens de zwangerschap (2000 mg per dag) vanaf het tweede trimester heeft een gunstige invloed op de bloeddruk van het kind (5 mmHg lagere systolische bloeddruk op tweejarige leeftijd), mogelijk door foetale programmering van de bloeddruk.(117) Een recente meta-analyse suggereert een remmend effect van calcium op het risico van pre-eclampsie, vroeggeboorte en maternale hypertensie.(118) Bij kinderen waarvan de moeder calciumsupplementen in een dosering van 2 g/dag slikte tijdens de zwangerschap, was op 12-jarige leeftijd de incidentie van cariës lager dan bij de kinderen waarvan de moeder placebo kreeg.(119) De impact van calciumsuppletie op de botgezondheid van moeder en kind is nog onduidelijk.(115)  

Een goede zinkstatus is belangrijk voor de pre- en postnatale ontwikkeling van een kind. De zinkbehoefte tijdens de zwangerschap is 2-4 mg (mogelijk tot 5-10 mg) per dag hoger dan normaal.(120) Een zinktekort tijdens de zwangerschap vergroot de kans op groeiachterstand, aangeboren afwijkingen, foetale sterfte, laag geboortegewicht, vroeggeboorte en neonatale infecties.(120)

Pre-eclampsie (zwangerschapshypertensie) is waarschijnlijk mede het gevolg van oxidatieve stress en een verlaagde antioxidantstatus. Een zinktekort kan daarbij een rol spelen. Meta-analyses laten zien dat de zinkstatus bij vrouwen met pre-eclampsie significant lager is dan bij gezonde zwangere vrouwen.(121,122) Zinksuppletie (in een dosering van 1 mg tot 62 mg/dag) gedurende de zwangerschap verlaagde in een grote overkoepelende meta-analyse vooral het risico op premature baby’s.(123) Zinksuppletie (ten minste 25 mg/dag) was ook geassocieerd met een hoger geboortegewicht.(124)

Tijdens de zwangerschap neemt eveneens de behoefte aan het essentiële spoorelement koper toe, tot ongeveer 1 mg/dag.(125) Maar ook vrouwen die borstvoeding geven, hebben meer koper nodig (1,3 mg/dag).(126) Koper is een essentiële cofactor van enzymen die een belangrijke rol spelen bij het tegengaan van oxidatieve stress tijdens de zwangerschap. Zonder dit beschermingsmechanisme kan oxidatieve stress leiden tot pre-eclampsie, foetale groeivertraging en abortus.(126) Een kopertekort is zeldzaam vanwege de hoge beschikbaarheid van dit element in voedsel. Toch zijn foetale cellen gevoelig voor kopertekorten, die kunnen leiden tot een verstoorde foetale hersenontwikkeling. Hierin is eveneens het evenwicht tussen koper en ijzer van belang.(126) Een meta-analyse toonde een associatie aan tussen verminderde koperwaarden aan het begin van de zwangerschap en een hoger risico op zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie.(127) Een teveel aan koper is zeldzaam maar schadelijk en resulteert in de vorming van vrije radicalen.(125)

De behoefte aan magnesium neemt toe tijdens de zwangerschap, maar de meerderheid van de zwangere vrouwen krijgt niet voldoende magnesium binnen om in deze toegenomen behoefte te kunnen voorzien.(126) Magnesium speelt een belangrijke rol bij het reguleren van de bloeddruk. Het ontspant de bloedvaten en veroorzaakt vasodilatatie met als gevolg een verminderde vasculaire weerstand en verlaging van de bloeddruk. Magnesiumdeficiëntie gedurende de zwangerschap wordt dan ook geassocieerd met maternale hypertensie, zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie en een beperkte groei van de foetus en vroeggeboorte.(8) Een tekort aan magnesium is eveneens geassocieerd met het ontwikkelen van insulineresistentie en metabole ziekten op latere leeftijd (foetale programmering).(8)

Er bestaat geen specifiek advies omtrent magnesiumsuppletie vanuit de overheid voor zwangere vrouwen. Verschillende onderzoeken laten zien dat magnesiumsuppletie gunstig kan zijn bij zwangerschap. Een meta-analyse liet zien dat magnesiumsuppletie (in verscheidene vormen en doseringen) het risico op vroeggeboorte helpt te verlagen.(128) Ook heeft magnesiumsuppletie gunstige effecten ten aanzien van intra-uteriene groeivertraging/retardatie (IUGR), eclampsie (een insult, meestal in combinatie met pre-eclampsie) en pre-eclampsie.(129) Magnesiumsulfaat toegediend aan vrouwen met pre-eclampsie was in staat het risico op eclampsie zelfs meer dan te halveren, en leidt dus waarschijnlijk ook tot een vermindering van het risico op sterfte van de moeder.(130) Ook blijkt uit een meta-analyse dat magnesiumsuppletie (200-250 mg/dag gedurende 6 weken in onder meer de magnesiumoxidevorm; of 363 mg/dag uit voeding gedurende 4 weken) een positief effect heeft op insulinegevoeligheid en oxidatieve stress bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes.(131)

Het darmmicrobioom van de moeder is cruciaal voor de foetale ontwikkeling en de eerste 1000 levensdagen van het kind.(132) Eerder werd gedacht dat de foetus zich in een steriele omgeving (baarmoeder) begeeft en dat microben de pasgeborene pas tijdens de geboorte koloniseren, maar steeds meer onderzoek wijst erop wijst dat een maternale microbiële kolonisatie van de foetus al in de baarmoeder begint.(133) Microben kunnen reeds tijdens de zwangerschap het vruchtwater, de navelstreng en de placenta koloniseren. Tijdens de zwangerschap neemt ook de microbiële translocatie in de darmen bij de moeder toe. Zorg dragen voor een darmmicrobioom met hoge diversiteit aan darmbacteriën die in symbiose met elkaar leven is van belang voor de gezondheid van de moeder zelf, maar ook voor die van haar ongeboren kind. Een darmdysbiose is ongewenst en wordt in verband gebracht met nadelige effecten op de foetale groei en het verloop van de zwangerschap. Zo zijn infecties bij de moeder en ontstekingen van de placenta door microben in verband gebracht met groeitekorten in de baarmoeder.(134) En wordt een verminderde diversiteit van het maternale darmmicrobioom en een verminderde aanwezigheid van de gunstige bacteriën Bifidobacterium en Streptococcus geassocieerd met vroeggeboorte.(132,135)

Het darmmicrobioom interfereert bovendien met de vaginale microben. In feite komen Lactobacilli, de belangrijkste componenten van een gezond vaginaal microbioom, uit de darm. De samenstelling van het vaginale microbioom is belangrijk voor een gezonde zwangerschap.(136) Bij de geboorte worden goede bacteriën via het vaginale microbioom overgebracht op de baby. Het blijkt dat het microbioom van een pasgeborene nauw overeenkomt met de microben uit de vagina, ontlasting of van de huid van de moeder. Bij kinderen die via een keizersnede worden geboren, nestelen minder goede bacteriën afkomstig van de moeder zich in de darm. Er zijn over het algemeen minder gunstige bacteriën als bifidobacteriën en Bacteroides aanwezig en vaker de ongunstige Clostridium difficile.(137) Een goede kolonisatie van darmbacteriën op jonge leeftijd draagt bij aan een normale fysiologie en functie van de darmen gedurende het hele leven.

Probiotica zijn preparaten met levende micro-organismen die een gezonde darmomgeving bevorderen, ook tijdens de zwangerschap.(132) Dit is belangrijk voor het kind dat tijdens de geboorte in contact komt met de (gunstige en ongunstige) micro-organismen die bij de moeder leven. Meestal zijn het melkzuurbacteriën die behoren tot het bacteriegeslacht Lactobacillus of Bifidobacterium. Belangrijke probiotische bacteriestammen zijn bijvoorbeeld: Lactobacillus rhamnosus GG, LGG; Lactobacillus acidophilus, LA-5; Bifidobacterium, BB-12 (B. lactis). Suppletie met deze stammen wordt geassocieerd met een verlaging van de kans op atopisch eczeem bij het kind via het voorkomen van immuunreacties op specifieke allergenen.(138,139) In een klinische studie hadden baby’s van moeders die tijdens de zwangerschap een probioticum innamen met LGG, BB-12 en LA-5 minder kans op atopisch eczeem in de eerste twee levensjaren dan baby’s van moeders die een placebo hadden geslikt.(140) In een studie zorgde suppletie met BB-12 (10 miljard colony forming units [cfu]/dag) en LGG (10 miljard cfu/dag) voor een significant betere bloedglucoseregulatie tijdens de zwangerschap; dit is belangrijk voor een optimale foetale groei en verlaagt de kans op zwangerschapscomplicaties.(141) Probiotica (met lactobacilli alleen of lactobacilli met Bifidobacterium spp.) verbeteren bovendien de gevoeligheid voor insuline en verminderen daarmee het risico op zwangerschapsdiabetes.(139) In een studie daalde de kans op zwangerschapsdiabetes significant als vrouwen vanaf het eerste trimester van de zwangerschap een supplement met BB-12 en LGG innamen.(142)

Een aanzienlijk deel van de zwangere vrouwen loopt het risico op onvoldoende inname van vitaminen, mineralen en omega 3-vetzuren.(143) Maar niet voor iedere zwangere vrouw of vrouw die borstvoeding geeft volstaan de adviezen die worden gegeven door de Gezondheidsraad. Uit verschillende studies blijkt het effectiever om een multivitaminepreparaat te suppleren om nutriëntentekorten te bestrijden, dan alleen het inzetten van een los vitamine- of mineraalsupplement.(143,144) Folaat werkt bijvoorbeeld nauw samen met andere B-vitaminen, wat maakt dat het verstandig is te kiezen voor een zwangerschapsmulti waarin naast folaat ook andere vitaminen en ondersteunende spoorelementen vertegenwoordigd zijn.(12)

Een recente studie laat zien dat veel zwangerschapsmultivitaminepreparaten niet alle benodigde vitamines bevatten, en dat de hoeveelheden van de aanwezige vitaminen bovendien vaak te laag zijn.(144) Vaak bevatten deze te weinig vitamine D en jodium, waardoor het noodzakelijk kan zijn om naast de multi nog losse preparaten te gebruiken.(114) Bovendien bevat een goede multi voor zwangeren ook een ruime dosering choline. Voor een voldoende hoge inname van calcium is het vaak wel noodzakelijk om naast een multi een los calciumsupplement te gebruiken, omdat de benodigde dosering calcium simpelweg niet past in een tablet of capsule die daarnaast ruime doseringen van andere vitaminen en mineralen bevat. Voor het belangrijke omega 3-vetzuur DHA geldt eveneens dat het beter is om dit als los hooggedoseerd supplement te gebruiken.

1. Cetin I, et al. Role of micronutrients in the periconceptional period. Hum Reprod Update. 2010;16:80–95.
2. Gezondheidsraad. Preconceptiezorg: voor een goed begin - Advies [Internet]. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2007 [cited 2023 Jun 17]. Available from: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2007/09/20/preconceptiezorg-voor-een-goed-begin
3. Sijpkens MK et al. Change in lifestyle behaviors after preconception care: a prospective cohort study. Am J Health Promot. 2021;35:116–20.
4. College Perinatale Zorg (CPZ). Preconceptie Indicatie Lijst (PIL) - Multidisciplinaire samenwerkingsafspraken. 2018.
5. Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor zwangere vrouwen - Advies [Internet]. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2021 [cited 2023 Jun 21]. Available from: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2021/06/22/voedingsaanbevelingen-voor-zwangere-vrouwen
6. Houben E et al. Dutch trends in the use of potentially harmful medication during pregnancy. Br J Clin Pharmacol. 2020;86:2377–92.
7. Santander Ballestín S et al. Is supplementation with micronutrients still necessary during pregnancy? A review. Nutrients. 2021;13:3134.
8. Fanni D et al. The role of magnesium in pregnancy and in fetal programming of adult diseases. Biol Trace Elem Res. 2021;199:3647–57.
9. Ojeda ML et al. Fetal programming is deeply related to maternal selenium status and oxidative balance; experimental offspring health repercussions. Nutrients. 2021;13:2085.
10. Shaw GM et al. Choline and risk of neural tube defects in a folate-fortified population. Epidemiology. 2009;20:714–9.
11. Wallace TC et al. Choline: the neurocognitive essential nutrient of interest to obstetricians and gynecologists. J Diet Suppl. 2020;17:733–52.
12. Czeizel AE et al. Vitamin supply in pregnancy for prevention of congenital birth defects. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011;14:291–6.
13. Gezondheidsraad. Voedingsnormen voor vitamines en mineralen voor zwangeren - Advies - Gezondheidsraad [Internet]. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2021 [cited 2023 Jun 14]. Available from: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2021/06/22/voedingsnormen-voor-vitamines-en-mineralen-voor-zwangeren
14. Jouanne M et al. Nutrient requirements during pregnancy and lactation. Nutrients. 2021;13:692.
15. Caffrey A et al. Effects of maternal folic acid supplementation during the second and third trimesters of pregnancy on neurocognitive development in the child: an 11-year follow-up from a randomised controlled trial. BMC Med. 2021;19:73.
16. Ma X et al. Diet and human reproductive system: Insight of omics approaches. Food Sci Nutr. 2022;10:1368–84.
17. Caudill MA et al. Maternal choline supplementation during the third trimester of pregnancy improves infant information processing speed: a randomized, double-blind, controlled feeding study. FASEB J. 2018;32:2172–80.
18. Perry A et al. Dietary factors that affect the risk of pre-eclampsia. BMJ Nutr Prev Health. 2022;5:118–33.
19. Christiansen CH et al. Multivitamin use and risk of preeclampsia: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022;101:1038–47.
20. Lo ACQ et al. Multivitamin use may lower risk of preeclampsia: A meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022;101:1174–5.
21. Man AW et al. Dietary supplements and vascular function in hypertensive disorders of pregnancy. Pflugers Arch. 2023;475:889–905.
22. Horsselenberg M et al. Zwangerschapsdiabetes in Nederland: incidentie en behandeling. Utrecht: Nivel, 2021. 7 p.
23. Wang N et al. The association between maternal B vitamins in early pregnancy and gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study. Nutrients. 2022;14:5016.
24. Zhang MX et al. Vitamin D deficiency increases the risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Nutrients. 2015;7:8366–75.
25. Huang S et al. The effect of combined supplementation with vitamin D and omega-3 fatty acids on blood glucose and blood lipid levels in patients with gestational diabetes. Ann Palliat Med. 2021;10:5652–8.
26. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D [Internet]. Gezondheidsraad; 2012 p. 1–151. Report No.: 978-90-5549-931–1. Available from: http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/evaluatie-van-de-voedingsnormen-voor-vitamine-d
27. Gezondheidsraad. Vitamine K bij zuigelingen - Advies [Internet]. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2017 [cited 2023 Aug 21]. Available from: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2017/04/11/vitamine-k-bij-zuigelingen
28. Kwon EJ et al. What is fetal programming?: a lifetime health is under the control of in utero health. Obstet Gynecol Sci. 2017;60:506–19.
29. Hoffman DJ et al. Developmental origins of metabolic diseases. Physiol Rev. 2021;101:739–95.
30. Diemert A et al. Maternal nutrition, inadequate gestational weight gain and birth weight: results from a prospective birth cohort. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:224.
31. Arima Y et al. Developmental origins of health and disease theory in cardiology. J Cardiol. 2020;76:14–7.
32. Faa G et al. Fetal programming of neuropsychiatric disorders. Birth Defects Res C Embryo Today. 2016;108:207–23.
33. Zeisel SH. Choline: critical role during fetal development and dietary requirements in adults. Annu Rev Nutr. 2006;26:229–50.
34. Bahnfleth CL et al. Prenatal choline supplementation improves child sustained attention: A 7-year follow-up of a randomized controlled feeding trial. FASEB J. 2022;36:e22054.
35. Lewandowska M et al. Serum microelements in early pregnancy and their risk of large-for-gestational age birth weight. Nutrients. 2020;12:866.
36. Seckl JR et al. Glucocorticoids, 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase, and fetal programming. Kidney Int. 2000;57:1412–7.
37. Braun T et al. Early-life glucocorticoid exposure: the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, placental function, and long-term disease risk. Endocr Rev. 2013;34:885–916.
38. Bergman K et al. Maternal stress during pregnancy predicts cognitive ability and fearfulness in infancy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:1454–63.
39. Silva C et al. The impact of folic acid supplementation on gestational and long term health: Critical temporal windows, benefits and risks. Porto Biomed J. 2017;2:315–32.
40. Bomba-Opoń D et al. Folate supplementation during the preconception period, pregnancy and puerperium. Polish Society of Gynecologists and Obstetricians Guidelines. Ginekol Pol. 2017;88:633–6.
41. Wen SW et al. Folic acid supplementation in pregnancy and the risk of pre-eclampsia-a cohort study. PLoS One. 2016;11:e0149818.
42. Norsworthy B et al. Effects of once-a-week or daily folic acid supplementation on red blood cell folate concentrations in women. Eur J Clin Nutr. 2004;58:548–54.
43. Hursthouse NA et al. Folate status of reproductive age women and neural tube defect risk: the effect of long-term folic acid supplementation at doses of 140 µg and 400 µg per day. Nutrients. 2011;3:49–62.
44. Obeid R et al. Is 5-methyltetrahydrofolate an alternative to folic acid for the prevention of neural tube defects? J Perinat Med. 2013;41:469–83.
45. Perera N et al. Folate supplementation in women with pre-existing diabetes. Nutrients. 2023;15:1879.
46. McNulty H et al. Effect of continued folic acid supplementation beyond the first trimester of pregnancy on cognitive performance in the child: a follow-up study from a randomized controlled trial (FASSTT Offspring Trial). BMC Med. 2019;17:196.
47. Schmidt RJ et al. Association of maternal prenatal vitamin use with risk for autism spectrum disorder recurrence in young siblings. JAMA Psychiatry. 2019;76:391–8.
48. Menezo Y et al. Folic acid, folinic acid, 5 methyl tetrahydrofolate supplementation for mutations that affect epigenesis through the folate and one-carbon cycles. Biomolecules. 2022;12:197.
49. Henderson AM et al. l-5-Methyltetrahydrofolate supplementation increases blood folate concentrations to a greater extent than folic acid supplementation in Malaysian women. J Nutr. 2018;148:885–90.
50. Obeid R et al. Pharmacokinetics of sodium and calcium salts of (6S)-5-methyltetrahydrofolic acid compared to folic acid and indirect comparison of the two salts. Nutrients. 2020;12:3623.
51. Bailey SW et al. The pharmacokinetic advantage of 5-methyltetrahydrofolate for minimization of the risk for birth defects. Sci Rep. 2018;8:4096.
52. Ferrazzi E et al. Folic acid versus 5- methyl tetrahydrofolate supplementation in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;253:312–9.
53. Miraglia N et al. Folate supplementation in fertility and pregnancy: the advantages of (6S)5-methyltetrahydrofolate. Altern Ther Health Med. 2022;28:12–7.
54. Kubo Y et al. Distribution of 5-methyltetrahydrofolate and folic acid levels in maternal and cord blood serum: longitudinal evaluation of Japanese pregnant women. Nutrients. 2020;12:1633.
55. Saravanan P et al. Association of maternal vitamin B12 and folate levels in early pregnancy with gestational diabetes: a prospective UK cohort study (PRiDE study). Diabetologia. 2021;64:2170–82.
56. Mansur JL et al. Vitamin D: before, during and after pregnancy: effect on neonates and children. Nutrients. 2022;14:1900.
57. Wagner CL et al. The implications of vitamin D status during pregnancy on mother and her developing child. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:500.
58. Christoph P et al. High prevalence of severe vitamin D deficiency during the first trimester in pregnant women in Switzerland and its potential contributions to adverse outcomes in the pregnancy. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20238.
59. Zhu K et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and bone mass in offspring at 20 years of age: a prospective cohort study. J Bone Miner Res. 2014;29:1088–95.
60. Tareke AA et al. Maternal vitamin D and growth of under-five children: a systematic review and meta-analysis of observational and interventional studies. Glob Health Action. 2022;15:2102712.
61. Cannell JJ. Vitamin D and autism, what’s new? Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:183–93.
62. Munger KL et al. Vitamin D status during pregnancy and risk of multiple sclerosis in offspring of women in the Finnish Maternity Cohort. JAMA Neurol. 2016;73:515–9.
63. López-Vicente M et al. Maternal circulating Vitamin D3 levels during pregnancy and behaviour across childhood. Sci Rep. 2019;9:14792.
64. Hyppönen E et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet. 2001;358:1500–3.
65. Ni M et al. Relationship between maternal vitamin D status in the first trimester of pregnancy and maternal and neonatal outcomes: a retrospective single center study. BMC Pediatr. 2021;21:330.
66. Fogacci S et al. Vitamin D supplementation and incident preeclampsia: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Nutr. 2020;39:1742–52.
67. Wagner CL et al. Vitamin D administration during pregnancy as prevention for pregnancy, neonatal and postnatal complications. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:307–22.
68. Sadeghian M et al. Circulating vitamin D and the risk of gestational diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis. Endocrine. 2020;70:36–47.
69. Wang M et al. The effects of vitamin D supplementation on glycemic control and maternal-neonatal outcomes in women with established gestational diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2021;40:3148–57.
70. Wielders JP et al. [Shedding new light on vitamin D--reassessment of an essential prohormone]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1810.
71. Firouzabadi FD et al. The effects of omega-3 polyunsaturated fatty acids supplementation in pregnancy, lactation, and infancy: An umbrella review of meta-analyses of randomized trials. Pharmacol Res. 2022;177:106100.
72. Hsu MC et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation in prevention and treatment of maternal depression: Putative mechanism and recommendation. J Affect Disord. 2018;238:47–61.
73. EFSA. Dietary Reference Values for nutrients Summary report [Internet]. 2017 [cited 2023 Jun 14]. Available from: https://www.efsa.europa.eu/en/supporting/pub/e15121
74. Luxwolda MF et al. A maternal erythrocyte DHA content of approximately 6 g% is the DHA status at which intrauterine DHA biomagnifications turns into bioattenuation and postnatal infant DHA equilibrium is reached. Eur J Nutr. 2012;51:665–75.
75. Kuipers RS et al. Maternal DHA equilibrium during pregnancy and lactation is reached at an erythrocyte DHA content of 8 g/100 g fatty acids. J Nutr. 2011;141:418–27.
76. Christifano DN et al. Maternal docosahexaenoic acid exposure needed to achieve maternal-newborn EQ. Nutrients. 2022;14:3300.
77. McDonnell SL et al. Cross-sectional study of the combined associations of dietary and supplemental eicosapentaenoic acid + docosahexaenoic acid on Omega-3 Index. Nutr Res. 2019;71:43–55.
78. Middleton P et al. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11:CD003402.
79. Zhong N et al. The efficacy of omega-3 fatty acid for gestational diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gynecol Endocrinol. 2019;35:4–9.
80. Chowdhury MH et al. Effect of supplementary omega-3 fatty acids on pregnant women with complications and pregnancy outcomes: review from literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35:2564–80.
81. Abdelrahman MA et al. Impact of n-3 polyunsaturated fatty acid intake in pregnancy on maternal health and birth outcomes: systematic review and meta-analysis from randomized controlled trails. Arch Gynecol Obstet. 2023;307:249–62.
82. Jia Y et al. A dose-response meta-analysis of the association between the maternal omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acids supplement and risk of asthma/wheeze in offspring. BMC Pediatr. 2022;22:422.
83. Spoelstra SK et al. Maternal choline supplementation during pregnancy to promote mental health in offspring. Early Interv Psychiatry. 2023;17:643-51.
84. Radziejewska A et al. Folate and choline absorption and uptake: Their role in fetal development. Biochimie. 2019;158:10–9.
85. Zeisel SH. The fetal origins of memory: the role of dietary choline in optimal brain development. J Pediatr. 2006;149(5 Suppl):S131-136.
86. Korsmo HW et al. Choline: Exploring the Growing Science on Its Benefits for Moms and Babies. Nutrients. 2019;11:1823.
87. Bastos Maia S et al. Vitamin A and pregnancy: a narrative review. Nutrients. 2019;11:681.
88. Mahajan A et al. Effect of imbalance in folate and vitamin B12 in maternal/parental diet on global methylation and regulatory miRNAs. Sci Rep. 2019;9:17602.
89. Groenen PM, et al. Marginal maternal vitamin B12 status increases the risk of offspring with spina bifida. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:11–7.
90. Rogne T et al. Associations of maternal vitamin B12 concentration in pregnancy with the risks of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analysis of individual participant data. Am J Epidemiol. 2017;185:212–23.
91. He J et al. Vitamin B12 status and folic acid/vitamin B12 related to the risk of gestational diabetes mellitus in pregnancy: a systematic review and meta-analysis of observational studies. BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22:587.
92. Chen X et al. Vitamin B12 and gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2022;1–8.
93. Obeid R et al. Imbalanced folate and vitamin B12 in the third trimester of pregnancy and its association with birthweight and child growth up to 2 years. Mol Nutr Food Res. 2022;66:e2100662.
94. Yajnik CS et al. Fetal programming: maternal nutrition and role of one-carbon metabolism. Rev Endocr Metab Disord. 2012;13:121–7.
95. Yuan X et al. Association of folate and vitamin B12 imbalance with adverse pregnancy outcomes among 11,549 pregnant women: An observational cohort study. Front Nutr. 2022;9:947118.
96. Li S et al. Joint effects of folate and vitamin B12 imbalance with maternal characteristics on gestational diabetes mellitus. J Diabetes. 2019;11:744–51.
97. Rashid S et al. Review of Vitamin B12 deficiency in pregnancy: a diagnosis not to miss as veganism and vegetarianism become more prevalent. Eur J Haematol. 2021;106:450–5.
98. Van Ballegooijen AJ et al. The synergistic interplay between vitamins D and K for bone and cardiovascular health: a narrative review. Int J Endocrinol. 2017;2017:7454376.
99. Cemortan M et al. Assessment of vitamin K levels in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22:534.
100. Shahrook S et al. Vitamin K supplementation during pregnancy for improving outcomes: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2018;8:11459.
101. Mayunga KC et al. Pregnant Dutch women have inadequate iodine status and selenium intake. Nutrients. 2022;14:3936.
102. Rodriguez-Diaz E et al. Iodine status and supplementation before, during, and after pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34:101430.
103. Nguyen-Ngo C et al. Selenium prevents inflammation in human placenta and adipose tissue in vitro: implications for metabolic diseases of pregnancy associated with inflammation. Nutrients. 2022;14:3286.
104. Sammallahti S et al. Maternal early-pregnancy ferritin and offspring neurodevelopment: A prospective cohort study from gestation to school age. Paediatr Perinat Epidemiol. 2022;36:425–34.
105. Artym J et al. Lactoferrin for prevention and treatment of anemia and inflammation in pregnant women: a comprehensive review. Biomedicines. 2021;9:898.
106. Benson AE et al. The incidence, complications, and treatment of iron deficiency in pregnancy. Eur J Haematol. 2022;109:633–42.
107. Bédard A et al. Maternal iron status during pregnancy and respiratory and atopic outcomes in the offspring: a Mendelian randomisation study. BMJ Open Respir Res. 2018;5:e000275.
108. Paesano R et al. Lactoferrin efficacy versus ferrous sulfate in curing iron deficiency and iron deficiency anemia in pregnant women. Biometals. 2010;23:411–7.
109. Rosa L et al. Lactoferrin: a natural glycoprotein involved in iron and inflammatory homeostasis. Int J Mol Sci. 2017;18:1985.
110. Lepanto MS et al. Efficacy of lactoferrin oral administration in the treatment of anemia and anemia of inflammation in pregnant and non-pregnant women: an interventional study. Front Immunol. 2018;9:2123.
111. D’Amico A et al. Role of lactoferrin in preventing preterm birth and pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis. Minerva Obstet Gynecol. 2023;75:273–8.
112. Otsuki K et al. Review, role of lactoferrin in preventing preterm delivery. Biometals. 2023;36:521–30.
113. Eveleigh ER et al. Systematic review and meta-analysis of iodine nutrition in modern vegan and vegetarian diets. Br J Nutr. 2023;1–15.
114. Gfeller M et al. Iodine content of frequently used prenatal and adult multivitamins in Switzerland. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:1041232.
115. Tihtonen K et al. Calcium supplementation during pregnancy and maternal and offspring bone health: a systematic review and meta-analysis. Ann N Y Acad Sci. 2022;1509:23–36.
116. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Health effects of nutrient intake from supplements during pregnancy - Advisory report - The Health Council of the Netherlands [Internet]. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2021 [cited 2023 Jun 26]. Available from: https://www.healthcouncil.nl/documents/advisory-reports/2021/06/22/dietary-recommendations-for-pregnant-women
117. Hatton DC et al. Gestational calcium supplementation and blood pressure in the offspring. Am J Hypertens. 2003;16:801–5.
118. Hofmeyr GJ et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD001059.
119. Bergel E et al. Maternal calcium supplementation during pregnancy and dental caries of children at 12 years of age: follow-up of a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:1396–402.
120. Wilson RL et al. Association between maternal zinc status, dietary zinc intake and pregnancy complications: a systematic review. Nutrients. 2016;8:641.
121. Zhu Q et al. Association between zinc level and the risk of preeclampsia: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:377–82.
122. Jin S et al. Maternal serum zinc level is associated with risk of preeclampsia: A systematic review and meta-analysis. Front Public Health. 2022;10:968045.
123. Iqbal S et al. Effect of maternal zinc supplementation or zinc status on pregnancy complications and perinatal outcomes: An umbrella review of meta-analyses. Heliyon. 2021;7:e07540.
124. Boskabadi H et al. Comparison of birth weights of neonates of mothers receiving vs. not receiving zinc supplement at pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21:187.
125. Grzeszczak K et al. The role of Fe, Zn, and Cu in pregnancy. Biomolecules. 2020;10:1176.
126. Khayat S et al. Minerals in pregnancy and lactation: a review article. J Clin Diagn Res. 2017;11:QE01–5.
127. Lewandowska M et al. First trimester serum copper or zinc levels, and risk of pregnancy-induced hypertension. Nutrients. 2019;11:2479.
128. Zhang Y et al. Magnesium levels in relation to rates of preterm birth: a systematic review and meta-analysis of ecological, observational, and interventional studies. Nutr Rev. 2021;79:188–99.
129. Zarean E et al. Effect of magnesium supplement on pregnancy outcomes: a randomized control trial. Adv Biomed Res. 2017;6:109.
130. Eddy KE et al. Factors affecting use of magnesium sulphate for pre-eclampsia or eclampsia: a qualitative evidence synthesis. BJOG. 2022;129:379–91.
131. Qu Q et al. Effect of magnesium supplementation on pregnancy outcome in gestational diabetes mellitus patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Food Sci Nutr. 2022;10:3193–202.
132. Robertson RC et al. The human microbiome and child growth - first 1000 days and beyond. Trends Microbiol. 2019;27:131–47.
133. D’Argenio V. The prenatal microbiome: a new player for human health. High Throughput. 2018;7:38.
134. Prince AL et al. The placental membrane microbiome is altered among subjects with spontaneous preterm birth with and without chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:627.e1-627.e16.
135. Dahl C et al. Gut microbiome of mothers delivering prematurely shows reduced diversity and lower relative abundance of Bifidobacterium and Streptococcus. PLoS One. 2017;12:e0184336.
136. Fabozzi G et al. Personalized nutrition in the management of female infertility: new insights on chronic low-grade inflammation. Nutrients. 2022;14:1918.
137. Yamashiro Y. Gut Microbiota in Health and Disease. Ann Nutr Metab. 2017;71:242–6.
138. Komine Y et al. Maternal consumption of Lactobacillus GG during pregnancy prevents infant eczema at 1 year of age. J Allergy Ther [Internet]. 2018 [cited 2023 Jul 4];09(02). Available from: https://www.omicsonline.org/open-access/maternal-consumption-of-lactobacillus-gg-during-pregnancy-prevents-infant-eczema-at-1-year-of-age-2155-6121-1000277-101526.html
139. Seif El Dahan K et al. Probiotics Properties: A Focus on Pregnancy Outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2022;272:16–23.
140. Rø ADB et al. Reduced Th22 cell proportion and prevention of atopic dermatitis in infants following maternal probiotic supplementation. Clin Exp Allergy. 2017;47:1014–21.
141. Laitinen K et al. Nutrition, Allergy, Mucosal Immunology and Intestinal Microbiota Group. Probiotics and dietary counselling contribute to glucose regulation during and after pregnancy: a randomised controlled trial. Br J Nutr. 2009;101:1679–87.
142. Luoto R et al. Impact of maternal probiotic-supplemented dietary counselling on pregnancy outcome and prenatal and postnatal growth: a double-blind, placebo-controlled study. Br J Nutr. 2010;103:1792–9.
143. Sauder KA et al. Selecting a dietary supplement with appropriate dosing for 6 key nutrients in pregnancy. Am J Clin Nutr. 2023;117:823–9.
144. Adams JB et al. Evidence based recommendations for an optimal prenatal supplement for women in the US: vitamins and related nutrients. Matern Health Neonatol Perinatol. 2022;8:4.
145. Strober M et al. The importance of beta-carotene as a source of vitamin A with special regard to pregnant and breastfeeding women. Eur J Nutr. 2007;46 Suppl 1:I1-20.\
146. Immink MM et al. Background incidence rates of adverse pregnancy outcomes in the Netherlands: Data of 2006-2018. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;256:274-80.\
147. Hogan C et al. Selenoproteins in the human placenta: how essential is selenium to a healthy start to life? Nutrients. 2022;14:628.
148. Guideline. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization; 2012.