Helder zicht op ooggezondheid

Het gezichtsvermogen is essentieel voor vrijwel alle dagelijkse activiteiten en draagt in belangrijke mate bij aan de kwaliteit van leven en zelfstandigheid. Onze ogen worden echter dagelijks intensief belast. Langdurig gebruik van beeldschermen, zoals computers, tablets en smartphones, vergroot de belasting van het visuele systeem en wordt in verband gebracht met klachten zoals vermoeide en droge ogen. Deze klachten hangen onder meer samen met een verminderde knipperfrequentie en een afgenomen accommodatievermogen.(1) In het huidige digitale tijdperk neemt de schermtijd bovendien alleen maar verder toe, waardoor ook het aantal schermgerelateerde oogklachten en vormen van visueel ongemak naar verwachting zal stijgen. Dit ontwikkelt zich tot een belangrijk volksgezondheidsprobleem. Sommige rapporten schatten dat de prevalentie in bepaalde bevolkingsgroepen kan oplopen tot wel 90%, wat benadrukt dat het om een wijdverspreid probleem gaat.(2)

Naast de toenemende belasting door beeldschermgebruik neemt door vergrijzing ook het aantal mensen met chronische oogaandoeningen toe. Naar schatting leven ongeveer 250 miljoen mensen met een verminderd gezichtsvermogen. Leeftijdsgebonden aandoeningen, zoals cataract, leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD; Engels: age-related macular degeneration, AMD), glaucoom en diabetische retinopathie (DR), behoren wereldwijd tot de belangrijkste oorzaken van een verminderd gezichtsvermogen. Hoewel de oorzaken van deze aandoeningen uiteenlopen, speelt oxidatieve stress bij veel ervan een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van de ziekte.(3)

Het oog is bijzonder gevoelig voor oxidatieve stress doordat het voortdurend wordt blootgesteld aan licht, een hoge stofwisselingsactiviteit heeft en grote hoeveelheden zuurstof verbruikt. Vooral het netvlies (retina) behoort tot de meest metabool actieve weefsels van het lichaam. Om schade door reactieve zuurstofverbindingen te beperken, beschikt het oog over verschillende intrinsieke beschermingsmechanismen. Zo absorbeert melanine in de retina schadelijke uv-straling en helpt het als antioxidant oxidatieve schade te beperken. Vanwege de belangrijke rol van oxidatieve stress bij veel oogaandoeningen is de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar nutriënten met antioxidatieve en neuroprotectieve eigenschappen. Daarbij gaat vooral aandacht uit naar carotenoïden, zoals luteïne, zeaxanthine en astaxanthine, maar ook naar anthocyaninen uit bosbessenextract en bioactieve bestanddelen uit saffraan. Deze nutriënten worden onderzocht vanwege hun mogelijke bijdrage aan het behoud van de ooggezondheid en de ondersteuning van de visuele functie.(3)

Anatomie van het oog
Het oog is een gespecialiseerd zintuigorgaan dat licht opvangt, scherpstelt en omzet in elektrische signalen. Deze signalen worden vervolgens via de oogzenuw naar de hersenen geleid, waar zij worden verwerkt tot een beeld.

Licht komt het oog binnen via het hoornvlies (cornea), een transparante structuur die verantwoordelijk is voor een groot deel van de lichtbreking. Vervolgens passeert het de voorste oogkamer, de pupil, de ooglens en het glasachtig lichaam (corpus vitreum), waarna het uiteindelijk de retina bereikt. De ooglens zorgt samen met het hoornvlies voor een nauwkeurige scherpstelling van het invallende licht op de retina. Door samentrekking van de musculus ciliaris wordt de ooglens boller waardoor objecten dichtbij scherp worden afgebeeld. Bij het kijken in de verte ontspant deze spier en wordt de lens platter. Dit proces wordt accommodatie genoemd.

De voorste en achterste oogkamer zijn gevuld met kamerwater. De voorste oogkamer bevindt zich tussen het hoornvlies en de iris, terwijl de achterste oogkamer tussen de iris en de ooglens ligt. Kamerwater voorziet het hoornvlies en de ooglens, die zelf geen bloedvaten bevatten, van zuurstof en voedingsstoffen. Daarnaast draagt het bij aan het behoud van de intraoculaire druk en daarmee aan de vorm en stabiliteit van de oogbol. Achter de ooglens bevindt zich het glasachtig lichaam (corpus vitreum), een transparante gel die de ruimte tussen de lens en de retina opvult. Het glasachtig lichaam ondersteunt de retina en helpt de ronde vorm van de oogbol te behouden. Met het ouder worden verandert de samenstelling van het glasvocht, waardoor de structuur geleidelijk minder homogeen wordt.

De retina vormt de lichtgevoelige binnenbekleding van het oog en is het functionele centrum van het gezichtsvermogen. Centraal in de retina ligt de macula lutea, of gele vlek, die verantwoordelijk is voor het centrale gezichtsvermogen. In het midden van de macula bevindt zich de fovea, waar de dichtheid aan kegeltjes het hoogst is. De fovea is gespecialiseerd in het waarnemen van fijne details en levert de hoogste gezichtsscherpte. De gele kleur van de macula wordt veroorzaakt door de maculapigmenten.

De retina bestaat uit verschillende lagen gespecialiseerde zenuwcellen. De eerste stap in de visuele informatieverwerking vindt plaats in de fotoreceptoren, de lichtgevoelige cellen van de retina die invallend licht omzetten in elektrische signalen. Er zijn twee typen fotoreceptoren: staafjes en kegeltjes. De menselijke retina bevat ongeveer 120 miljoen staafjes en 6 miljoen kegeltjes. Staafjes zijn zeer gevoelig voor licht en maken het mogelijk om bij weinig licht te zien. Kegeltjes zijn verantwoordelijk voor scherp zien en kleurwaarneming en zijn vooral geconcentreerd in de macula. Er worden drie typen kegeltjes onderscheiden: S-kegeltjes zijn het gevoeligst voor kortgolvig blauw licht, M-kegeltjes voor middengolvig groen licht en L-kegeltjes voor langgolvig rood licht.

De elektrische signalen die in de fotoreceptoren ontstaan, worden doorgegeven aan bipolaire cellen, retinale tussenneuronen die signalen van fotoreceptoren ontvangen en doorgeven aan zogenoemde ganglioncellen. Deze ganglioncellen sturen de signalen vervolgens via de oogzenuw naar de hersenen. De plaats waar de oogzenuw het oog verlaat, wordt de blinde vlek genoemd. Omdat zich hier geen fotoreceptoren bevinden, kan op deze plaats geen licht worden waargenomen.

De retina wordt van zuurstof en voedingsstoffen voorzien door de choroidea, een rijk doorbloed vaatnetwerk dat tussen de retina en de harde oogrok (sclera) ligt. Tussen de choroidea en de fotoreceptoren bevindt zich het retinale pigmentepitheel (RPE), een gespecialiseerde cellaag die een essentiële rol speelt bij het behoud van een gezonde retina. Het RPE ondersteunt de fotoreceptoren, speelt een belangrijke rol in de visuele cyclus en ruimt dagelijks afgestoten buitensegmenten van de fotoreceptoren op. Daarnaast absorbeert het overtollig licht dankzij de aanwezigheid van melanine. Door de tight junctions* tussen de RPE-cellen vormt het bovendien een belangrijk onderdeel van de buitenste bloed-retinabarrière*. Deze barrière reguleert het transport van voedingsstoffen, water, ionen en andere stoffen tussen de choroidea en de retina en draagt daarmee bij aan een stabiele omgeving voor een normale retinale functie.(4)

Figuur 1: Schematische weergave van de anatomie van het oog en de gelaagde opbouw van de retina. 

Van licht naar beeld
Wanneer licht de retina bereikt, wordt het opgevangen door de fotoreceptoren. Deze zetten de lichtprikkel om in een elektrisch signaal, een proces dat fototransductie wordt genoemd. De elektrische signalen worden vervolgens via bipolaire cellen en retinale ganglioncellen naar de oogzenuw geleid en uiteindelijk door de hersenen verwerkt tot een beeld.(5)

Opmerkelijk is dat fotoreceptoren in het donker een bijzonder hoge energiebehoefte hebben. In afwezigheid van licht blijven ionkanalen in de celmembraan geopend, waardoor voortdurend natrium- en calciumionen de cel instromen en de fotoreceptor relatief gedepolariseerd blijft. Om de elektrochemische ionengradiënten over de celmembraan in stand te houden, wordt natrium continu uit de cel getransporteerd door de natrium-kaliumpomp, onder gelijktijdige opname van kalium. Dit proces kost grote hoeveelheden ATP, waardoor fotoreceptoren in het donker meer energie verbruiken dan bij blootstelling aan licht. Om in deze hoge energiebehoefte te voorzien, bevatten fotoreceptoren uitzonderlijk veel mitochondriën.(6-8)

Licht is onmisbaar voor het gezichtsvermogen, maar kortgolvig zichtbaar licht kan bij een voldoende hoge retinale lichtdosis fotochemische reacties induceren die de oxidatieve belasting verhogen. Blauw licht omvat zichtbaar licht met een golflengte van ongeveer 380 tot 500 nanometer (nm). Vooral het blauwviolette deel van het spectrum, 380-450 nm, bevat relatief energierijke fotonen. De mate waarin dit licht de retina bereikt, is afhankelijk van de golflengte en de transmissie-eigenschappen van met name de ooglens. In experimenteel onderzoek is aangetoond dat blootstelling aan blauw licht, afhankelijk van de golflengte, intensiteit en blootstellingsduur, kan leiden tot oxidatieve stress, mitochondriale disfunctie en verlies van retinale cellen, waaronder fotoreceptoren en cellen van het RPE. Ook in de ooglens kunnen fotochemische processen oxidatieve schade veroorzaken, waarbij vooral uv-straling een belangrijke rol speelt.(9)

Deze experimentele bevindingen kunnen echter niet rechtstreeks worden vertaald naar de dagelijkse blootstelling van de mens. Voor huishoudelijke ledverlichting en beeldschermen is tot op heden geen overtuigend bewijs gevonden voor schade aan de menselijke retina. Het Scientific Committee on Health, Environmental and Emerging Risks (SCHEER) concludeerde dat blootstelling aan blauw licht bij normaal gebruik van verlichting en beeldschermen, waarbij de geldende veiligheidslimieten niet worden overschreden, geen directe nadelige effecten op de ooggezondheid veroorzaakt. Wel is meer onderzoek nodig naar de mogelijke gevolgen van langdurige en herhaalde blootstelling gedurende het leven.(9,10)

De retina: hoge energiebehoefte en bescherming tegen oxidatieve stress
De retina behoort tot de meest metabool actieve weefsels van het menselijk lichaam en heeft daardoor een uitzonderlijk hoge energie- en zuurstofbehoefte. Vooral fotoreceptoren bevatten grote aantallen mitochondriën, waarin door de intensieve energieproductie continu reactieve zuurstofverbindingen (reactive oxygen species; ROS) ontstaan. Onder fysiologische omstandigheden worden deze grotendeels geneutraliseerd door antioxidatieve systemen. De retina is echter bijzonder gevoelig voor oxidatieve schade, niet alleen vanwege de hoge mitochondriale activiteit en het grote zuurstofverbruik, maar ook doordat retinale celmembranen rijk zijn aan meervoudig onverzadigde vetzuren die gemakkelijk oxideren. Daarnaast worden retinale weefsels gedurende het hele leven blootgesteld aan zichtbaar licht, wat de vorming van ROS verder kan bevorderen. Wanneer de productie van ROS de antioxidatieve capaciteit overstijgt, ontstaat oxidatieve stress. Hierdoor kunnen lipiden, eiwitten en DNA beschadigd raken, wat uiteindelijk de functie en overleving van retinale cellen kan aantasten.(11,12)

Een belangrijke rol in deze antioxidatieve bescherming wordt vervuld door het RPE. Naast de ondersteuning van de fotoreceptoren beschikt het RPE over diverse antioxidatieve afweersystemen, waaronder superoxidedismutase (SOD) en glutathion. Daarnaast absorbeert melanine overtollig licht waardoor lichtgeïnduceerde oxidatieve schade kan worden beperkt. Ondanks deze beschermende functies is ook het RPE zelf kwetsbaar voor oxidatieve belasting als gevolg van de hoge metabole activiteit en de dagelijkse fagocytose van afgestoten buitensegmenten van fotoreceptoren.(4,12)

Wanneer oxidatieve stress langdurig aanhoudt en de antioxidatieve systemen tekortschieten, kan oxidatieve stress leiden tot mitochondriale disfunctie, chronische ontstekingsreacties en uiteindelijk celdood van retinale cellen. Deze processen worden in verband gebracht met verschillende leeftijdsgebonden oogaandoeningen, waaronder LMD, DR en glaucoom.(12)

Vanwege de centrale rol van oxidatieve stress bij uiteenlopende oogaandoeningen is de afgelopen jaren veel onderzoek verricht naar nutriënten die de antioxidatieve systemen, de mitochondriale functie en de retinale gezondheid kunnen ondersteunen. Daarbij gaat onder meer aandacht uit naar carotenoïden, anthocyaninen, vitaminen, mineralen en andere bioactieve stoffen. In de volgende paragrafen wordt de wetenschappelijke onderbouwing van een aantal van deze nutriënten besproken.

*Zie verklarende woordenlijst 

Oogaandoeningen kunnen verschillende delen van het oog aantasten en daardoor uiteenlopende klachten en beperkingen veroorzaken. Hieronder worden de meest voorkomende aandoeningen toegelicht.

Refractieafwijkingen
Een scherp beeld ontstaat wanneer de invallende lichtstralen door het hoornvlies en de ooglens zo worden gebroken dat ze precies op de retina worden scherpgesteld. Dit is het geval bij een zogenoemd emmetroop oog, waardoor geen optische correctie nodig is. Wanneer het brandpunt vóór of achter de retina ligt, of wanneer lichtstralen in verschillende richtingen ongelijk worden gebroken, is sprake van een refractieafwijking. De belangrijkste vormen zijn myopie, hypermetropie en astigmatisme.(13)

Myopie, of bijziendheid, ontstaat wanneer het brandpunt vóór de retina ligt, meestal door een relatief lange oogbol of een te sterk brekend vermogen. Hierdoor is het zicht dichtbij scherp en in de verte wazig. Myopie komt wereldwijd steeds vaker voor, vooral onder kinderen en jongvolwassenen. Naast erfelijke aanleg lijken leefstijlfactoren, zoals langdurig kijken op korte afstand en weinig tijd buitenshuis, een belangrijke rol te spelen. Ernstige of progressieve myopie vergroot bovendien het risico op verschillende oogaandoeningen. Een daarvan is myopische maculopathie, waarbij sterke bijziendheid leidt tot beschadiging van de macula. Daarnaast neemt het risico op netvliesloslating toe, waarbij het netvlies losraakt van de onderliggende weefsellaag. Ten slotte is er een verhoogd risico op primair openkamerhoekglaucoom, de meest voorkomende vorm van glaucoom. Hierbij neemt de afvoer van kamerwater geleidelijk af, waardoor de oogdruk kan stijgen. Dit kan de oogzenuw beschadigen en leiden tot onomkeerbaar verlies van het gezichtsveld.(14)

Bij hypermetropie, of verziendheid, ligt het brandpunt achter de retina. Dit wordt meestal veroorzaakt door een relatief korte oogas of een onvoldoende brekend vermogen van het hoornvlies of de ooglens. Vooral het scherpstellen op korte afstand vraagt daardoor extra inspanning. Hypermetropie komt minder vaak voor dan myopie.(15) Presbyopie (ouderdomsverziendheid) geeft, net als hypermetropie, vooral problemen met scherp zien op korte afstand, maar heeft een andere oorzaak: een leeftijdsgebonden afname van het accommodatievermogen van het oog.

Bij astigmatisme is de kromming van het hoornvlies, of in sommige gevallen die van de ooglens, niet overal gelijk, waardoor het invallende licht niet in één scherp brandpunt op de retina valt. Dit kan leiden tot wazig of vervormd zicht, hoofdpijn en oogvermoeidheid. Regulier astigmatisme kan doorgaans worden gecorrigeerd met een cilinder in een bril of speciale contactlenzen.(16)

Droge ogen
Droge ogen behoren tot de meest voorkomende aandoeningen van het oogoppervlak en de traanfilm. De aandoening wordt gekenmerkt door een instabiele traanfilm, oogongemak en tijdelijke visuele verstoringen. Veelvoorkomende klachten zijn een droog, branderig of schurend gevoel, wisselend wazig zien en een verhoogde lichtgevoeligheid.

Zowel intrinsieke als extrinsieke factoren kunnen bijdragen aan een instabiele en hyperosmolaire traanfilm*. Tegenwoordig worden droge ogen beschouwd als een chronische ontstekingsaandoening, waarbij een verstoorde traanfilm en ontsteking van het oogoppervlak elkaar wederzijds kunnen versterken. Omgevingsfactoren, zoals luchtverontreiniging, uv-straling en langdurig gebruik van geconserveerde oogdruppels, kunnen de oxidatieve en inflammatoire belasting van het oogoppervlak verder vergroten.(17)

Oogvermoeidheid
Het toenemende gebruik van beeldschermen draagt bij aan het steeds vaker voorkomen van oogvermoeidheid, ook wel asthenopie genoemd. Asthenopie is een klachtencomplex dat ontstaat na langdurige visuele inspanning. Veelvoorkomende klachten zijn vermoeide, droge of branderige ogen, wazig zien, moeite met scherpstellen, hoofdpijn en concentratieproblemen. Ook nek- en schouderklachten kunnen optreden.

Naast langdurig beeldschermgebruik zijn een korte slaapduur, airconditioning, niet-gecorrigeerde refractieafwijkingen en een ongunstige werkhouding geassocieerd met een verhoogd risico op asthenopie. Preventieve maatregelen, zoals regelmatige pauzes, voldoende tijd buitenshuis en een ergonomisch ingerichte werkplek, kunnen de klachten helpen verminderen.(18)

Cataract
Wereldwijd behoort cataract (staar) tot de belangrijkste oorzaken van blindheid. Cataract is een leeftijdsgebonden aandoening waarbij de ooglens geleidelijk haar transparantie verliest. Hierdoor neemt de gezichtsscherpte af en kunnen contrastverlies en verblindingsklachten ontstaan. De plaats van de lensvertroebeling bepaalt het type cataract. Zo bevindt de vertroebeling zich bij corticale cataract in de buitenste laag van de ooglens, bij nucleaire cataract in de centrale kern van de lens en bij achterste subcapsulaire cataract direct onder het achterste lenskapsel.(19)

De ooglens bestaat grotendeels uit kristallijne eiwitten die zorgen voor de transparantie en het brekend vermogen van de lens. Tijdens het ouder worden ondergaan deze eiwitten onder meer oxidatie en glycatie, waardoor zij kunnen samenklonteren en de geordende structuur van de lens verloren gaat. Ook veranderingen in de activiteit van de Na/K-pomp, activatie van de polyolroute* en de vorming van advanced glycation end products (AGEs) dragen bij aan de ontwikkeling van cataract.(17,19)

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie
LMD is een progressieve aandoening waarbij de macula, het RPE en de aangrenzende fotoreceptoren geleidelijk degenereren. Hierdoor neemt vooral het centrale gezichtsvermogen af, terwijl het perifere gezichtsvermogen doorgaans langer behouden blijft. LMD is een belangrijke oorzaak van onomkeerbaar verlies van het gezichtsvermogen bij mensen ouder dan vijftig jaar in geïndustrialiseerde landen.(20)

De droge vorm wordt gekenmerkt door de vorming van drusen, geelachtige afzettingen van lipiden en eiwitten onder het RPE. Daarnaast treden pigmentveranderingen en veranderingen in het membraan van Bruch* op. In gevorderde stadia gaan het RPE, de fotoreceptoren en uiteindelijk ook de onderliggende choriocapillaris* geleidelijk verloren.(21) De natte vorm wordt gekenmerkt door choroidale neovascularisatie*, waarbij onder invloed van vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF)* nieuwe bloedvaten vanuit de choroidea ontstaan. Deze bloedvaten zijn kwetsbaar en kunnen vocht of bloed lekken, waardoor relatief snel schade aan de macula ontstaat.(22,23)

De pathogenese van LMD is complex en nog niet volledig opgehelderd. Veroudering, genetische aanleg, chronische ontsteking en cumulatieve oxidatieve stress lijken gezamenlijk bij te dragen aan het ontstaan van de aandoening. Het RPE wordt daarbij beschouwd als een belangrijke plaats waar de eerste schade ontstaat. Wanneer de intrinsieke antioxidatieve bescherming tekortschiet, kunnen ROS bijdragen aan beschadiging en apoptose van het RPE, de fotoreceptoren en de choriocapillaris. Daarnaast lijkt een verminderd transport van voedingsstoffen en afvalstoffen tussen de choroidea en de retina de retinale homeostase verder te verstoren.(17,23)

Glaucoom
Glaucoom is een verzamelnaam voor oogzenuwaandoeningen die worden gekenmerkt door een geleidelijk verlies van retinale ganglioncellen en hun zenuwvezels. Hierdoor ontstaat progressieve atrofie van de oogzenuw en uiteindelijk onomkeerbaar verlies van het gezichtsvermogen. Een verhoogde intraoculaire druk is de belangrijkste risicofactor, maar glaucomateuze schade kan ook optreden bij een oogdruk binnen het normale bereik. Veroudering en genetische aanleg verhogen eveneens het risico op het ontstaan van glaucoom.(17)

Bij primair openkamerhoekglaucoom is de afvoer van kamerwater via het trabeculair netwerk* verminderd, waardoor de intraoculaire druk kan stijgen. Oxidatieve stress lijkt bij te dragen aan beschadiging van de cellen van het trabeculair netwerk, waardoor de afvoer van kamerwater verder kan afnemen. Daarnaast wordt oxidatieve schade aan retinale ganglioncellen in verband gebracht met de progressie van glaucoom.(17,22) Ook de doorbloeding van de oogzenuw lijkt een belangrijke rol te spelen. Vasculaire disregulatie kan leiden tot een verminderde of wisselende perfusie van de oogzenuw, waardoor deze gevoeliger wordt voor ischemische schade en andere belastende factoren, waaronder een verhoogde intraoculaire druk.(24)

Diabetische retinopathie
DR is een microvasculaire complicatie van diabetes waarbij vooral de retinale bloedvaten en de bloed-retinabarrière worden aangetast. Langdurige hyperglykemie kan leiden tot vaatlekkage, verminderde doorbloeding en beschadiging van retinale cellen. In gevorderde stadia kunnen diabetisch macula-oedeem en proliferatieve DR, waarbij door zuurstoftekort kwetsbare nieuwe bloedvaten in en rondom het netvlies ontstaan, optreden.(17)

Een verhoogde glucoseconcentratie bevordert de vorming van superoxide in de mitochondriën. Hierdoor kunnen mitochondriaal DNA en mitochondriale eiwitten beschadigd raken, wat bijdraagt aan metabole, structurele en functionele veranderingen in de retina.(19) Oxidatieve stress speelt zowel in de vroege ontwikkeling als in de ernstigere stadia van DR een belangrijke rol. ROS kunnen endotheelcellen en andere vaatondersteunende cellen beschadigen en zo bijdragen aan verstoring van de bloed-retinabarrière, vaatlekkage en abnormale vaatgroei.(17)

*Zie verklarende woordenlijst 

Nutriënten spelen een belangrijke rol bij het behoud van een normale oogfunctie. Vitamine A is hiervan het bekendste voorbeeld. Het is essentieel voor de vorming van rodopsine, het lichtgevoelige pigment in de staafjes van de retina dat nodig is voor het zien bij weinig licht. Ook omega 3-vetzuren, met name docosahexaeenzuur (DHA), zijn belangrijk voor de structuur en functie van de retina en dragen bij aan het behoud van een normaal gezichtsvermogen.

Hoewel vitamine A en omega 3-vetzuren essentieel zijn voor een normale oogfunctie, is de afgelopen jaren ook steeds meer onderzoek gedaan naar bioactieve nutriënten die de ooggezondheid mogelijk aanvullend kunnen ondersteunen. Vooral bij leeftijdsgebonden oogaandoeningen, waarbij oxidatieve stress en chronische ontsteking een belangrijke rol spelen, gaat veel aandacht uit naar carotenoïden en andere plantaardige stoffen vanwege hun antioxidatieve, ontstekingsremmende, neuroprotectieve en vaatbeschermende eigenschappen.

De blauwe bosbes (Vaccinium myrtillus L.), ook wel wilde Europese bosbes genoemd, groeit voornamelijk in Centraal- en Noord-Europa en kent een lange geschiedenis van gebruik binnen de traditionele Europese geneeskunde. De soort is nauw verwant aan de gewone blauwe bes (Vaccinium corymbosum) die doorgaans in de supermarkt verkrijgbaar is, maar onderscheidt zich onder meer door het hoge gehalte aan anthocyaninen. Daarnaast bevat de vrucht andere flavonoïden, fenolzuren, stilbenoïden, terpenoïden en carotenoïden.(25-27)

Anthocyaninen (ook wel anthocyanosiden of anthocyanen genoemd) zijn wateroplosbare flavonoïden die verantwoordelijk zijn voor de karakteristieke blauwe tot paarse kleur van de vrucht. V. myrtillus behoort tot de rijkste natuurlijke bronnen van deze stoffen. De hoeveelheid en samenstelling van deze anthocyaninen kunnen variëren door onder meer herkomst, groeiomstandigheden en rijpheid.(28-30) In voedingssupplementen kan gebruik worden gemaakt van een gestandaardiseerd extract, waardoor een constante hoeveelheid en samenstelling van anthocyaninen kan worden verkregen. Dit is van belang voor de reproduceerbaarheid en interpretatie van wetenschappelijk onderzoek. Een bekend gestandaardiseerd extract van de blauwe bosbes (mirtoselect) is onderzocht in diverse klinische studies.

Werkingsmechanismen

1. Antioxidatieve en ontstekingsremmende effecten

Anthocyaninen kunnen reactieve zuurstofverbindingen neutraliseren en daarmee oxidatieve schade, waaronder lipidenoxidatie, beperken. Naast deze directe antioxidatieve werking kunnen anthocyaninen mogelijk ook de endogene antioxidantcapaciteit versterken, onder meer via antioxidantenzymen zoals superoxidedismutase (SOD), catalase en glutathionperoxidase. Preklinisch onderzoek wijst bovendien op activatie van de Nrf2-route, een belangrijke cellulaire verdedigingsroute tegen oxidatieve stress. Activatie van deze route stimuleert de aanmaak van verschillende celbeschermende eiwitten, waaronder heemoxygenase-1 (HO-1).(31-34)

Naast deze antioxidatieve werking zijn ontstekingsremmende effecten beschreven. Experimenteel onderzoek wijst onder meer op beïnvloeding van MAPK-signaalroutes, die betrokken zijn bij de regulatie van cellulaire stress en ontstekingsreacties, en op remming van het NLRP3-inflammasoom, een eiwitcomplex dat de productie van ontstekingsbevorderende stoffen stimuleert. Hierdoor kan de vorming van verschillende pro-inflammatoire mediatoren worden verminderd.(35) Daarnaast kunnen anthocyaninen de activatie van de transcriptiefactor nucleaire factor kappa B (NFκB) remmen, waardoor expressie van verschillende pro-inflammatoire mediatoren, waaronder tumornecrosefactor-αlfa (TNF-α) en inducible nitric oxide synthase (iNOS), afneemt.(36) Anthocyaninen kunnen ook de activatie van microglia remmen. Dit zijn immuuncellen in de retina die bij overmatige activatie kunnen bijdragen aan ontsteking en weefselschade.(37)

Deze antioxidatieve en ontstekingsremmende effecten kunnen bijdragen aan de bescherming van retinale cellen. In experimentele modellen beschermen anthocyaninen fotoreceptorcellen tegen door licht geïnduceerde oxidatieve schade en helpen zij de structurele en functionele integriteit van deze cellen te behouden.(31,38,39) Zo laat in-vitro-onderzoek zien dat ze schade aan fotoreceptoren als gevolg van blootstelling aan blauw licht kunnen verminderen.(38)

Naast fotoreceptoren kunnen anthocyaninen mogelijk ook andere zenuwcellen in de retina beschermen, waaronder retinale ganglioncellen. Deze cellen verwerken visuele informatie uit de retina en geven deze via de oogzenuw door aan de hersenen. In een muismodel voor oogzenuwbeschadiging ging orale toediening van blauwe bosbesextract gepaard met minder verlies van retinale ganglioncellen.(40) Dit suggereert dat anthocyaninen mogelijk verschillende typen retinale cellen kunnen beschermen.

2. Ondersteuning van de visuele functie en energievoorziening

Anthocyaninen kunnen daarnaast de regeneratie van rodopsine ondersteunen. Na blootstelling aan licht moet rodopsine opnieuw worden gevormd om de lichtgevoeligheid van de staafjes te herstellen. Bevordering van deze regeneratie kan daarmee bijdragen aan het functioneren van fotoreceptoren en de aanpassing aan veranderingen in lichtsterkte.(41,42)

Een ander mogelijk aangrijpingspunt is de energievoorziening van retinale cellen, met name fotoreceptoren, die door hun hoge metabole activiteit veel energie nodig hebben. Preklinisch onderzoekwijst erop dat anthocyaninen de expressie van eiwitten die betrokken zijn bij de aanmaak van mitochondriën kunnen verhogen. Daarnaast zijn gunstige effecten beschreven op de structuur en het functioneren van mitochondriën. Deze bevindingen suggereren dat anthocyaninen de mitochondriale capaciteit en daarmee de energievoorziening van cellen mogelijk kunnen ondersteunen.(43,44) 

3. Ondersteuning van retinale microcirculatie en bloed-retinabarrière

Een goede retinale microcirculatie is essentieel voor de continue aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen naar de retina. Anthocyaninen kunnen mogelijk bijdragen aan het behoud van een goede vaatfunctie, onder meer door de beschikbaarheid van stikstofmonoxide (NO) te verhogen. NO speelt een belangrijke rol bij de regulatie van de vaattonus en kan via vaatverwijding de doorbloeding bevorderen. Er zijn aanwijzingen dat anthocyaninen op deze manier de oculaire microcirculatie kunnen ondersteunen.(45,46)

Anthocyaninen kunnen daarnaast bijdragen aan het behoud van de bloed-retinabarrière. Deze barrière reguleert de uitwisseling van stoffen tussen het bloed en het retinale weefsel en voorkomt dat vocht, eiwitten en andere bloedbestanddelen ongecontroleerd de retina binnendringen. Preklinisch onderzoek wijst erop dat anthocyaninen retinale vaatlekkage kunnen verminderen en een verhoogde expressie van vasculair endotheliale groeifactor (VEGF), een signaaleiwit dat onder andere de doorlaatbaarheid van bloedvaten verhoogt, kunnen remmen.(37,47) Daarnaast kunnen anthocyaninen de afbraak van tight junction-eiwitten tegengaan. Deze eiwitten zorgen voor stevige verbindingen tussen de endotheelcellen van retinale bloedvaten en zijn daarmee belangrijk voor de barrièrefunctie.

Deze effecten suggereren dat anthocyaninen via ondersteuning van de retinale vaatfunctie en het behoud van de bloed-retinabarrière kunnen bijdragen aan de bescherming van het retinale weefsel. Preklinisch onderzoek suggereert dat anthocyaninen inderdaad de bloedretinabarrière kunnen passeren en zo het retinale weefsel kunnen bereiken.(48) Dit mechanisme kan met name relevant zijn bij aandoeningen waarbij vaatlekkage en verstoring van de bloed-retinabarrière belangrijke onderdelen van de pathofysiologie vormen.

Klinische studies
Verschillende klinische studies hebben de effecten van gestandaardiseerd blauwe bosbesextract en de daarin aanwezige anthocyaninen op aspecten van de oogfunctie onderzocht. Daarbij is onder andere gekeken naar oogvermoeidheid, accommodatiefunctie, pupilrespons, traanproductie, maculapigment en de retinale microcirculatie.

Een van de eerdere klinische studies richtte zich op asthenopie, een verzamelnaam voor klachten die samenhangen met vermoeide of overbelaste ogen. In een kleine gerandomiseerde, dubbelblinde cross-overstudie bij twintig volwassenen met asthenopie werd dagelijks 62,25 mg anthocyaninen uit blauwe bosbes vergeleken met placebo. Van tien onderzochte symptomen die kenmerkend zijn voor asthenopie verbeterden er zes tijdens suppletie, waaronder oogvermoeidheid en wazig zien.(49)

Meer recent zijn vergelijkbare effecten onderzocht in de context van beeldschermgebruik. In een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie bij 32 gezonde volwassenen met oogvermoeidheid na beeldschermgebruik werd gedurende zes weken dagelijks 120 mg blauwe bosbesextract gebruikt, overeenkomend met 43,2 mg anthocyaninen. Na beeldschermbelasting werd een gunstiger pupilrespons waargenomen dan met placebo. Pupilvernauwing maakt deel uit van de nabijrespons van het oog en hangt daarmee samen met de accommodatieve functie. Hoewel voor de meeste overige uitkomstmaten geen duidelijke verschillen tussen de groepen werden gevonden, biedt de waargenomen pupilrespons een interessant aanknopingspunt voor verder onderzoek naar de invloed van anthocyaninen op de reactie van het oog op visuele belasting.(50) De accommodatieve functie bij beeldschermgebruik is ook in een grotere studie onderzocht. In een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie bij 109 gezonde volwassenen werd gedurende twaalf weken dagelijks 240 mg gestandaardiseerd blauwe bosbesextract gebruikt. Na beeldschermwerk werden gunstige effecten gevonden op objectieve maten voor accommodatieve microfluctuaties. Deze microfluctuaties weerspiegelen kleine veranderingen in de scherpstelling van het oog en kunnen onder andere worden gebruikt om de belasting van de ciliaire spier te beoordelen, een kleine kringspier die de vorm van de ooglens aanpast om scherp te kunnen stellen. Afhankelijk van de gebruikte uitkomstmaat waren significante verschillen ten opzichte van placebo aanwezig na vier, acht of twaalf weken.(51)

Naast functionele uitkomsten zoals oogvermoeidheid en accommodatie is onderzocht of suppletie met blauwe bosbesextract samenhangt met veranderingen in het maculapigment. In een kleine niet-gecontroleerde studie kregen dertig gezonde volwassenen gedurende drie maanden dagelijks 320 mg gestandaardiseerd blauwe bosbesextract. Met een specifieke meetmethode werden veranderingen gevonden die door de auteurs werden geïnterpreteerd als een verbetering van de maculapigmentdichtheid, mogelijk door bescherming van maculaire pigmenten tegen oxidatieve schade.(52) Hoewel het ontbreken van een controlegroep en de gebruikte meetmethode de bewijskracht beperken, sluit deze bevinding aan bij de veronderstelde antioxidatieve werking van blauwe bosbesextract. Ook buiten het maculapigment zijn klinische aanwijzingen gevonden voor effecten op de antioxidantcapaciteit, waarbij tegelijkertijd mogelijke effecten op de traanproductie zijn onderzocht. In een kleine gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie werden 22 verder gezonde volwassenen met droge ogen geïncludeerd. Zij kregen gedurende vier weken dagelijks 160 mg gestandaardiseerd blauwe bosbesextract of placebo. De traanproductie, gemeten met een tranentest (Schirmertest), nam significant toe in de interventiegroep, terwijl in de placebogroep geen significante verandering werd gevonden. Daarnaast werden veranderingen in markers voor antioxidantcapaciteit gerapporteerd.(53) 

De mogelijke effecten op de retinale microcirculatie zijn onderzocht in een observationeel onderzoek bij 140 patiënten met verschillende vormen van retinale vaatproblematiek. Hierbij werd standaardbehandeling vergeleken met standaardbehandeling aangevuld met 160 mg per dag van een gestandaardiseerd blauwe bosbesextract of 160 mg per dag van een generiek blauwe bosbesextract. Na zes maanden werden in beide supplementgroepen verbeteringen in verschillende parameters van de retinale microcirculatie gerapporteerd, waarbij de veranderingen groter waren in de groep die het gestandaardiseerde extract gebruikte.(29) Het observationele karakter beperkt conclusies over causaliteit, maar de resultaten geven aanleiding om de mogelijke invloed van gestandaardiseerde extracten op de retinale microcirculatie verder te onderzoeken.

De lange termijneffecten van anthocyaninen zijn ook op grotere schaal onderzocht. In een retrospectieve studie bij 332 patiënten met normale-druk-glaucoom werden anthocyaninen uit blauwe bosbes vergeleken met Ginkgo biloba zonder aanvullende behandeling. Een deel van deze patiënten (132) gebruikte tweemaal daags 60 mg anthocyaninen, overeenkomend met 120 mg per dag. Na gemiddeld twee jaar waren binnen de anthocyaninengroep zowel de best gecorrigeerde gezichtsscherpte* als de gemiddelde gezichtsveldafwijking* verbeterd ten opzichte van de uitgangssituatie.(54) Hoewel het retrospectieve en niet-gerandomiseerde karakter van de studie de interpretatie beperkt, vullen deze bevindingen de kortdurende interventiestudies aan met gegevens uit een grotere patiëntengroep over een langere periode.

Tot slot is blauwe bosbesextract ook onderzocht in combinatie met andere nutriënten die relevant zijn voor de oogfunctie. In een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie bij volwassenen met oogvermoeidheid als gevolg van beeldschermwerk werd gedurende zes weken dagelijks een combinatie gebruikt van 36 mg anthocyaninen uit blauwe bosbesextract, 3 mg astaxanthine en 5 mg luteïne. Na zes weken suppletie verbeterde de accommodatie van het oog significant ten opzichte van placebo, waardoor de afname van de accommodatie na beeldschermwerk werd beperkt. Daarnaast rapporteerden deelnemers minder moeite met scherpstellen en minder problemen met het zien van voorwerpen op korte afstand of kleine letters. Deze bevindingen suggereren dat anthocyaninen in combinatie met de carotenoïden astaxanthine en luteïne de visuele functie bij beeldschermbelasting kunnen ondersteunen.(1)

*Zie verklarende woordenlijst 

Carotenoïden zijn natuurlijke, vetoplosbare pigmenten die verantwoordelijk zijn voor de gele, oranje en rode kleur van veel groenten en fruit. Er zijn meer dan 600 carotenoïden bekend, waarvan ongeveer 40 via de voeding worden ingenomen en circa 20 aantoonbaar zijn in menselijk bloed.(19,55) Op basis van hun chemische structuur worden carotenoïden onderverdeeld in carotenen en xanthofyllen. Carotenen, zoals β-caroteen, α-caroteen en lycopeen, bestaan uitsluitend uit koolstof en waterstof. Een deel hiervan, waaronder β-caroteen, fungeert als provitamine A. Xanthofyllen bevatten daarnaast een of meer zuurstofatomen en omvatten onder andere luteïne, zeaxanthine, meso-zeaxanthine, β-cryptoxanthine, canthaxanthine en astaxanthine. Dankzij hun structuur met afwisselende enkele en dubbele bindingen, ook wel geconjugeerde dubbele bindingen genoemd, kunnen carotenoïden ROS neutraliseren en licht uit het zichtbare spectrum absorberen. Hierdoor vervullen zij uiteenlopende fysiologische functies en worden zij in verband gebracht met een lager risico op verschillende chronische aandoeningen, waaronder oogaandoeningen.(19,55)

Binnen de xanthofyllen vormen luteïne, zeaxanthine en meso-zeaxanthine samen de zogenoemde maculaire xanthofyllen. Deze carotenoïden vormen het maculapigment, dat verantwoordelijk is voor de karakteristieke gele kleur van de macula lutea. Luteïne en zeaxanthine kunnen niet door het lichaam worden aangemaakt en de mens is daarom afhankelijk van inname via de voeding. Belangrijke voedingsbronnen zijn groene bladgroenten, eidooier, maïs, citrusvruchten en diverse andere fruitsoorten. Meso-zeaxanthine ontstaat grotendeels uit luteïne in het lichaam en wordt bijna niet gevonden in voeding. De hoogste concentraties van de maculaire xanthofyllen bevinden zich in de fovea, waar vooral zeaxanthine en meso-zeaxanthine voorkomen; luteïne is meer verspreid over de macula. Door hun hoge concentratie in de macula spelen de maculaire xanthofyllen een belangrijke rol bij het behoud van de normale structuur en functie van het oog.(19,20) De gemiddelde dagelijkse inname van luteïne is slechts ongeveer 1,7 mg in de Verenigde Staten en 2,3 mg in Europa. Deze hoeveelheden liggen ruim onder de aanbevolen dagelijkse inname van 6 tot 14 mg, die geassocieerd wordt met een verminderd risico op leeftijdsgebonden maculadegeneratie en cataract.(19)

Naast de maculaire xanthofyllen krijgt ook astaxanthine steeds meer aandacht vanwege zijn potentiële bijdrage aan de ooggezondheid. Astaxanthine behoort eveneens tot de xanthofyllen, maar maakt geen deel uit van het maculapigment. Mensen kunnen astaxanthine niet zelf aanmaken en zijn daarom aangewezen op aanvoer via de voeding. Een belangrijke natuurlijke bron is de microalg Haematococcus pluvialis, die grote hoeveelheden astaxanthine kan produceren. Via de aquatische voedselketen komt astaxanthine terecht in onder meer plankton, garnalen, rivierkreeften en vissen zoals zalm en forel.(1,56)

Om de rol van luteïne, zeaxanthine en astaxanthine bij de ooggezondheid beter te begrijpen, worden hieronder eerst de belangrijkste werkingsmechanismen besproken. Vervolgens wordt een overzicht gegeven van de beschikbare klinische studies naar de effecten van deze carotenoïden.

Werkingsmechanismen

1. Filtering van blauw licht

De hoge concentratie van luteïne, zeaxanthine en meso-zeaxanthine in de macula wijst op een belangrijke fysiologische functie. In de macula zijn de concentraties luteïne en zeaxanthine tot ongeveer honderdmaal hoger dan elders in het oog.(3) Deze xanthofyllen absorberen vooral blauw licht, dat door zijn relatief korte golflengte energierijker is dan licht met langere golflengten, zoals groen, geel en rood licht. Afhankelijk van hun concentratie absorberen de maculaire pigmenten naar schatting 40 tot 90% van het invallende blauwe licht (400 tot 500 nm). Hierdoor beschermen zij het netvlies tegen fotochemische schade en verminderen zij lichtverstrooiing, wat kan bijdragen aan een betere visuele functie.(3)

2. Antioxidatieve en ontstekingsremmende werking

Naast hun rol als optisch filter beschikken carotenoïden over krachtige antioxidatieve eigenschappen. ROS veroorzaken oxidatieve stress bij cellen, versnellen het verouderingsproces van het netvlies en dragen bij aan de ontwikkeling en progressie van leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Luteïne en zeaxanthine neutraliseren ROS en beschermen oogweefsels tegen oxidatieve schade, mitochondriale disfunctie, apoptose en ontstekingsreacties. Door hun transversale oriëntatie in de lipidendubbellaag van de retinale celmembranen kunnen de maculaire xanthofyllen vrije radicalen en ROS in het membraan neutraliseren en zo peroxidatie van membraanlipiden beperken. Dit is met name relevant in de retina, waar de hoge zuurstofconcentratie en blootstelling aan licht de oxidatie van meervoudig onverzadigde vetzuren en daarmee schade aan fotoreceptoren bevorderen.(3,19) Daarnaast lijken luteïne en zeaxanthine de vorming van lipofuscine* in RPE-cellen te verminderen. Lipofuscine bevat onder meer producten van lipidenperoxidatie, hoopt zich met het ouder worden op in het RPE en kan onder invloed van blauw licht mitochondriale schade en apoptose induceren.(17) De aanwezigheid van geoxideerde metabolieten van luteïne en zeaxanthine in onder andere het RPE, de ooglens, de iris en het corpus ciliare* ondersteunt de gedachte dat deze carotenoïden een belangrijke rol spelen bij de bescherming van oogweefsels tegen oxidatieve schade. Daarnaast zouden carotenoïden mogelijk bescherming kunnen bieden tegen oxidatieve schade door alfa-tocoferol te regenereren en synergetisch te werken met vitamine C.(3,19)

Astaxanthine behoort tot de krachtigste natuurlijke antioxidanten. Doordat deze carotenoïde de bloed-retinabarrière kan passeren en zich over verschillende oogweefsels verspreidt, kan zij mogelijk bescherming bieden tegen oxidatieve schade die betrokken is bij het ontstaan en de progressie van verschillende degeneratieve oogaandoeningen.(56) In tegenstelling tot veel andere antioxidanten bevindt astaxanthine zich over de volledige lipidendubbellaag van de celmembraan, waardoor het zowel in de hydrofiele als in de hydrofobe delen van de membraan ROS kan neutraliseren, de membraanstructuur behoudt en lipidenperoxidatie remt. Daarnaast is aangetoond dat astaxanthine de concentraties van oxidatieve stressmarkers, zoals malondialdehyde (MDA) en isoprostanen, verlaagt en de activiteit van endogene antioxidatieve enzymen, waaronder SOD, verhoogt.(57)

Naast de antioxidatieve werking bezit astaxanthine ook ontstekingsremmende eigenschappen. Astaxanthine remt, net als anthocyaninen,de activatie van NFκB, waardoor expressie van verschillende pro-inflammatoire mediatoren afneemt. Mogelijk draagt dit bij aan het doorbreken van de wisselwerking tussen oxidatieve stress en chronische ontsteking, die een belangrijke rol speelt bij diverse oogaandoeningen.(57,58)

Daarnaast lijkt astaxanthine apoptose van retinale ganglioncellen en RPE te verminderen. Hierdoor kan astaxanthine mogelijk bijdragen aan de bescherming van retinale zenuwcellen bij degeneratieve aandoeningen zoals LMD, glaucoom en DR.(57)

3. Ondersteuning van de doorbloeding

In tegenstelling tot luteïne en zeaxanthine lijkt astaxanthine daarnaast invloed uit te oefenen op de doorbloeding van het oog. Dit effect wordt mogelijk verklaard doordat astaxanthine de afbraak van NO, een belangrijke regulator van de vaatverwijding, vermindert. Klinisch onderzoek laat zien dat astaxanthine de capillaire doorbloeding van het netvlies, met name rondom de oogzenuwkop, significant kan verbeteren. De verbeterde microcirculatie kan mogelijk eveneens bijdragen aan een betere functie van het corpus ciliare, wat in verband wordt gebracht met een verbeterd accommodatievermogen en een vermindering van oogvermoeidheid. Daarnaast wordt astaxanthine onderzocht vanwege mogelijke effecten op de visuele prestaties en dieptewaarneming, hoewel aanvullend klinisch onderzoek nodig is om deze effecten verder te onderbouwen.(1,56)

Naast de mogelijke effecten op de microcirculatie zijn er aanwijzingen dat astaxanthine ook de vorming van pathologische nieuwe bloedvaten kan remmen. In experimenteel onderzoek verminderde astaxanthine de expressie van verschillende ontstekings- en angiogenese-gerelateerde mediatoren, waaronder VEGF en VEGF-receptor (VEGFR)*. Hierdoor zou astaxanthine mogelijk ook bescherming kunnen bieden tegen choroïdale neovascularisatie, een belangrijk kenmerk van de natte vorm van LMD.(57)

Klinische studies
Klinisch onderzoek laat zien dat afzonderlijke carotenoïden een positief effect kunnen hebben op verschillende aspecten van de visuele functie. Zo liet een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie bij 59 gezonde volwassenen zien dat dagelijkse suppletie met 12 mg luteïne gedurende 16 weken leidde tot een significante toename van de maculaire pigment optische dichtheid (MPOD)*. Daarnaast werden verbeteringen gezien in de contrastgevoeligheid en de gevoeligheid voor verblinding (glare sensitivity), terwijl ook de serumconcentraties luteïne significant toenamen ten opzichte van placebo. De resultaten suggereren dat luteïnesuppletie kan bijdragen aan het behoud van de visuele functie, met name onder omstandigheden waarbij verblinding optreedt.(59) Vergelijkbare resultaten werden gevonden voor astaxanthine. Waar eerdere klinische studies zich voornamelijk richtten op volwassenen, onderzocht een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie het effect van astaxanthine bij 64 kinderen van 10 tot 14 jaar met milde tot matige klachten van digitale oogvermoeidheid. Dagelijkse suppletie met 4 mg astaxanthine gedurende 84 dagen leidde tot een significante afname van de oogklachten ten opzichte van placebo. Daarnaast werden verbeteringen gevonden in de subjectieve visuele vermoeidheid, stereopsis (dieptezien), de pupillichtreflex en de traanproductie. Er werden geen significante effecten gevonden op onder andere de gezichtsscherpte en het accommodatievermogen. Gedurende de studie werden verder geen bijwerkingen waargenomen van astaxanthine. De resultaten suggereren dat astaxanthinesuppletie digitale oogvermoeidheid kan verminderen en verschillende aspecten van de visuele functie kan ondersteunen, ook bij kinderen met intensief beeldschermgebruik.(60)

De gunstige effecten van de carotenoïden zijn niet alleen afzonderlijk, maar ook in combinatie in verschillende klinische studies onderzocht. Zo liet een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie bij 115 gezonde jongvolwassenen zien dat dagelijkse suppletie met 10 mg luteïne en 2 mg zeaxanthine gedurende één jaar leidde tot een significante toename van zowel de serumconcentraties als de MPOD. Daarnaast verbeterden het kleurcontrast en het herstel van het gezichtsvermogen na blootstelling aan fel licht significant ten opzichte van placebo. Deze bevindingen ondersteunen dat een verhoging van de MPOD kan bijdragen aan een verbetering van de visuele prestaties en een sneller herstel van het gezichtsvermogen na blootstelling aan fel licht.(61) Deze bevindingen worden ondersteund door een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie bij 70 volwassenen die dagelijks meer dan zes uur achter een beeldscherm werkten. Gedurende zes maanden ontvingen zij 10 mg luteïne en 2 mg zeaxanthine of een placebo. Ten opzichte van placebo verbeterden de traanproductie (Schirmer test), de stabiliteit van de traanfilm en het herstel na een tijdelijke verblinding. Er werden geen significante verschillen gevonden in subjectieve oogklachten of contrastgevoeligheid. De combinatie werd bovendien goed verdragen en er werden geen klinisch relevante veranderingen in veiligheidsparameters of ernstige bijwerkingen waargenomen. De resultaten suggereren dat suppletie met luteïne en zeaxanthine met name gunstige effecten kan hebben op de ooggezondheid en droge ogen bij mensen met intensief beeldschermgebruik.(62) Ook observationeel onderzoek ondersteunt een mogelijke beschermende rol van luteïne en zeaxanthine. In een prospectieve cohortstudie werden ruim 100.000 mannen en vrouwen van 50 jaar en ouder gedurende 24-26 jaar gevolgd. Een hogere inname van biologisch beschikbare luteïne en zeaxanthine was geassocieerd met een lager risico op het ontwikkelen van gevorderde LMD. Daarnaast werd een hogere inname van andere carotenoïden eveneens in verband gebracht met een lager risico op gevorderde LMD, wat het belang van een carotenoïdenrijke voeding voor de ooggezondheid verder ondersteunt.(63)

Deze bevindingen worden verder ondersteund door Yoshida et al. (2023), die het effect onderzochten van een combinatie van de drie carotenoïden astaxanthine (6 mg), luteïne (10 mg) en zeaxanthine (2 mg) bij gezonde volwassenen die regelmatig met beeldschermen werkten. Ook in deze gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie leidde suppletie gedurende acht weken tot een significante toename van de MPOD. Daarnaast verbeterde de oog-handcoördinatie na beeldschermwerk significant ten opzichte van placebo. Er werd echter geen significant effect gevonden op vloeiende oogvolgbewegingen (smooth pursuit eye movements). De resultaten suggereren dat suppletie met deze combinatie van carotenoïden de visuele functie tijdens of na beeldschermwerk kan ondersteunen.(58) De combinatie van deze drie carotenoïden leidde bij patiënten met LMD ook tot een grotere kans op stabilisaties of zelfs verbeteringen van visuele scherpte, contrastgevoeligheid en visuele functies.(64)

*Zie verklarende woordenlijst 

Saffraan bestaat uit de gedroogde stijlen en stempels van de bloem van Crocus sativus L., een stengelloze plant uit de lissenfamilie (Iridaceae). Wereldwijd wordt het gewaardeerd als specerij vanwege zijn karakteristieke aroma en bittere smaak.(65) De plant wordt voornamelijk geteeld in Iran en andere delen van Azië en het Middellandse Zeegebied en wordt al eeuwenlang toegepast binnen de traditionele geneeskunde.(23) Fytochemisch onderzoek heeft aangetoond dat de belangrijkste (farmacologisch) actieve bestanddelen van saffraan bestaan uit bitterstoffen, zoals picrocrocine, vluchtige verbindingen, zoals safranal dat ontstaat door hydrolyse van picrocrocine, en kleurstoffen, waaronder crocetine en het glycoside crocine, dat verantwoordelijk is voor de karakteristieke gele kleur van saffraan.(65) Een hoogwaardig saffraanextract wordt bij voorkeur gestandaardiseerd op de belangrijkste bioactieve bestanddelen. Een voorbeeld hiervan zijn crocuvisalides, een verzamelnaam voor verschillende actieve bestanddelen, die grotendeels uit een gestandaardiseerde hoeveelheid crocines bestaan.

Binnen de traditionele kruidengeneeskunde wordt saffraanextract toegepast als rustgevend middel voor het zenuwstelsel, ter vermindering van stress, bij depressieve klachten, als afrodisiacum, slijmoplossend middel en ter verlichting van spasmen.(65) Tegenwoordig staat saffraan vooral in de belangstelling vanwege de potentiële neuroprotectieve, antioxidatieve, ontstekingsremmende en vaatbeschermende eigenschappen van de bioactieve bestanddelen. Hierdoor is de afgelopen jaren veel onderzoek verricht naar de mogelijke rol van gestandaardiseerde saffraanextracten bij chronische aandoeningen, waaronder leeftijdsgebonden oogziekten zoals maculadegeneratie, DR en glaucoom.(23,65) Een voorbeeld van een gestandaardiseerd saffraanextract dat in meerdere studies is bestudeerd, is affroneye.

Werkingsmechanismen

1. Antioxidatieve en ontstekingsremmende effecten

Oxidatieve stress en chronische ontsteking spelen een belangrijke rol bij verschillende degeneratieve oogaandoeningen. Crocine en crocetine kunnen reactieve zuurstofverbindingen neutraliseren en de endogene antioxidatieve afweer ondersteunen. In experimentele modellen verhoogde crocetine onder meer glutathion en SOD en verlaagde het malondialdehyde, een marker voor lipidenperoxidatie. In RPE-cellen ging dit gepaard met minder oxidatieve membraanschade, behoud van de cytoskeletstructuur en een hogere celoverleving.(23,65)

Daarnaast kunnen saffraanbestanddelen ontstekingsbevorderende signaalroutes, waaronder NF-κB, remmen. Ook zijn in experimenteel onderzoek verschillende anti-apoptotische effecten beschreven. Deze mechanismen kunnen gezamenlijk bijdragen aan de bescherming van retinale cellen tegen ontsteking en celdood.(23,65-67)

2. Neuroprotectieve effecten

Saffraan en met name crocine en crocetine vertonen in experimentele modellen neuroprotectieve effecten op retinale zenuwcellen en fotoreceptoren. Bij lichtgeïnduceerde retinale schade verminderen zij fotoreceptorverlies en blijven de retinale morfologie en elektrofysiologische functie beter behouden.(65,66) De neuroprotectieve werking lijkt daarmee niet uitsluitend voort te komen uit antioxidatieve activiteit, maar uit beïnvloeding van meerdere cellulaire stress- en overlevingsroutes.(65,66)

3. Antiangiogene en vaatbeschermende effecten

Crocetine kan in preklinische modellen de activiteit van VEGF beïnvloeden en daarmee de proliferatie en migratie van endotheelcellen remmen. Daarnaast kunnen crocine en crocetine de expressie van MMP-2 en MMP-9 verminderen. Deze matrixmetalloproteïnasen zijn betrokken bij remodellering van de extracellulaire matrix en choroidale neovascularisatie.(23)

Verder zijn effecten op zuurstofdiffusie en retinale en choroidale doorbloeding beschreven. Deze bevindingen wijzen op mogelijke aanvullende antiangiogene en vaatbeschermende mechanismen, maar de klinische relevantie hiervan is nog onvoldoende vastgesteld.(21,65,66)

Klinische studies
LMD is de meest onderzochte indicatie voor saffraansuppletie. In een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie kregen 60 patiënten met droge of natte LMD gedurende zes maanden dagelijks 30 mg saffraanextract of een placebo.(68) Na drie maanden was de retinale functie, gemeten met elektroretinografie (ERG)*, significant verbeterd in de saffraangroep. Bij patiënten met natte LMD werd daarnaast na zes maanden een afname van de retinale dikte op optical coherence tomography (OCT)* waargenomen, terwijl bij droge LMD geen significante structurele veranderingen werden gevonden.(68)

De langetermijneffecten werden onderzocht in een open label extensiestudie* bij 93 patiënten met milde tot matige LMD, die gedurende 12 maanden dagelijks 20 mg saffraan gebruikten. Een deel van de deelnemers gebruikte daarnaast al een AREDS2-supplement*, de huidige standaard voedingssuppletie voor intermediaire LMD, met onder andere luteïne en zeaxanthine. Na een jaar liet de retinale functie van de macula, een significante verbetering zien, ook bij deelnemers die naast saffraan al AREDS2-suppletie gebruikten. De gezichtsscherpte veranderde daarentegen nauwelijks. Saffraansuppletie werd overigens goed verdragen, aangezien er geen ernstige bijwerkingen werden waargenomen.(69) Deze bevindingen sluiten aan bij een review van Maggi et al. (2026), waarin meerdere klinische onderzoeken naar saffraansuppletie bij vroege LMD werden samengevat. Dagelijkse suppletie met 20 mg saffraan verbeterde de retinale gevoeligheid en maculaire functie al binnen drie maanden.  Langetermijnonderzoek liet zien dat deze functionele verbeteringen bij dagelijks gebruik ook na ongeveer één jaar nog aanwezig waren. Daarnaast rapporteerden sommige onderzoeken een verbetering van de gezichtsscherpte en bleek de respons op saffraan niet afhankelijk van genetische risicofactoren voor LMD.(70)

Gezamenlijk suggereren deze studies dat saffraansuppletie de retinale functie bij patiënten met LMD kan verbeteren. De langetermijnbevindingen wijzen erop dat deze effecten behouden kunnen blijven gedurende ten minste 12 maanden, ook bij patiënten die gelijktijdig AREDS2-suppletie gebruiken. Gezien het chronische karakter van LMD is aanvullend grootschalig gerandomiseerd onderzoek nodig om de klinische relevantie en langetermijneffecten verder te bevestigen.(68-70)

*Zie verklarende woordenlijst 

AREDS2-supplement: een voedingssupplement dat is ontwikkeld op basis van de Age Related Eye Disease Study 2 (AREDS2). De AREDS2 formule bevat doorgaans vitamine C (500 mg), vitamine E (400 IE), zink (80 mg of 25 mg), koper (2 mg), luteïne (10 mg) en zeaxanthine (2 mg).

Best gecorrigeerde gezichtsscherpte: de hoogst haalbare gezichtsscherpte met optimale correctie, bijvoorbeeld met een bril of contactlenzen. De meting is een belangrijke maat voor het beoordelen van het gezichtsvermogen en eventuele visuele schade.

Bloed-retinabarrière: beschermende barrière tussen de bloedbaan en de retina die het transport van voedingsstoffen, vocht en andere stoffen reguleert en zo een stabiele omgeving voor de retina in stand houdt. De buitenste bloed-retinabarrière wordt gevormd door het retinale pigmentepitheel (RPE) en scheidt de retina van het vaatvlies.

Choriocapillaris: de binnenste laag van het vaatvlies (choroidea) in het oog, die bestaat uit een zeer dicht netwerk van kleine haarvaten.

Choroidale neovascularisatie (CNV): vorming van nieuwe, kwetsbare bloedvaten vanuit het vaatvlies (choroidea) richting de retina. Dit is een kenmerk van de natte vorm van leeftijdsgebonden maculadadegeneratie.

Corpus ciliare (straallichaam): structuur in het oog die onder andere de ciliaire spier omvat en betrokken is bij het scherpstellen van de ooglens en de productie van kamerwater.

Elektroretinografie (ERG): een onderzoeksmethode waarbij de elektrische activiteit van het netvlies wordt gemeten als reactie op lichtprikkels. Hiermee kan de functie van verschillende cellen in het netvlies worden beoordeeld.

Gemiddelde gezichtsveldafwijking: een maat voor hoeveel de gevoeligheid van het gezichtsveld afwijkt van wat normaal is voor de leeftijd. Dit wordt gemeten met lichtprikkels van verschillende intensiteit en wordt gebruikt om veranderingen in het gezichtsveld te beoordelen.

Hyperosmolaire traanfilm: een traanfilm met een verhoogde concentratie opgeloste stoffen (zoals zouten) doordat er te weinig traanvocht aanwezig is of het traanvocht te snel verdampt. Dit kan leiden tot beschadiging en ontsteking van het oogoppervlak.

Lipofuscine: geelbruin pigment dat ontstaat door ophoping van afbraakproducten in cellen. In het retinale pigmentepitheel neemt de hoeveelheid lipofuscine toe met het ouder worden en kan het bijdragen aan oxidatieve schade.

Maculaire pigment optische dichtheid (MPOD): maat voor de dikte en concentratie van het maculaire pigment in de gele vlek (macula), dat voornamelijk bestaat uit de carotenoïden luteïne, zeaxanthine en meso-zeaxanthine. MPOD wordt pijnloos en niet-invasief gemeten door de absorptie van blauw licht in de macula te bepalen.

Membraan van Bruch: een flinterdunne, elastische barrière in het oog die het netvlies scheidt van het daaronder liggende vaatvlies. Deze laag functioneert als een soort moleculaire zeef en is essentieel voor het transport van voedingsstoffen en afvalstoffen in het oog.

Open label extensiestudie: een vervolgonderzoek waarin deelnemers na afloop van een eerdere studie een behandeling gedurende een langere periode kunnen voortzetten. Zowel de deelnemers als de onderzoekers weten hierbij welke behandeling wordt gebruikt.

Optical coherence tomography (OCT): een beeldvormende techniek waarmee hoge resolutiebeelden van structuren in het oog worden gemaakt. De beelden tonen een dwarsdoorsnede van bijvoorbeeld het netvlies of de oogzenuw. OCT wordt vaak gebruikt om het centrale deel van het netvlies, de macula of gele vlek, gedetailleerd in beeld te brengen.

Polyolroute: een biochemisch proces in het lichaam waarin glucose wordt omgezet in fructose via de tussenstof sorbitol.

Tight junctions: verbindingen tussen cellen van de bloedvaten onderling waar geen water langs kan lekken.

Trabeculair netwerk: sponsachtig weefsel of zeefje in het oog dat zorgt voor de afvoer van oogvocht.

Vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF): signaaleiwit dat de vorming van nieuwe bloedvaten stimuleert. Een verhoogde activiteit van VEGF speelt een belangrijke rol bij de natte vorm van leeftijdsgebonden maculadegeneratie en andere netvliesaandoeningen.

Vasculaire endotheliale groeifactor receptor (VEGFR): receptor op het oppervlak van cellen, met name endotheelcellen en bloedvaten, waaraan VEGF bindt. Deze binding activeert signalen die onder andere de groei, vorming en doorlaatbaarheid van bloedvaten stimuleren.

1. Kizawa Y et al. Effects of anthocyanin, astaxanthin, and lutein on eye functions: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Biochem Nutr. 2021;69:77-90.
2. Lem et al. Can nutrition play a role in ameliorating digital eye strain? Nutrients. 2022;14:4005.
3. Choo PP et al. Review of evidence for the usage of antioxidants for eye aging. Biomed Res Int. 2022:5810373.
4. Yang S et al. Functions and diseases of the retinal pigment epithelium. Front Pharmacol. 2021;12:727870.
5. Stryer L. Visual excitation and recovery. J Biol Chem. 1991;266:10711-4.
6. Hagins WA et al. Dark current and photocurrent in retinal rods. Biophys J. 1970;10:380-412.
7. Ames A et al. Energy metabolism of rabbit retina as related to function: high cost of Na+ transport. J Neurosci. 1992;12:840-53.
8. Okawa H et al. ATP consumption by mammalian rod photoreceptors in darkness and in light. Curr Biol. 2008;18:1917-21.
9. Cougnard-Gregoire A et al. Blue light exposure: ocular hazards and prevention – a narrative review. Ophtalmol Ther. 2023;12:755-88.
10. Scientific Committee on Health, Environmental and Emerging Risks (SCHEER). Opinion on potential risks to human health of light emitting diodes (LEDs). SCHEER; 2018. https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/scientific_committees/scheer/docs/scheer_o_011.pdf
11. Joyal J-S et al. Retinal energy demands control vascular supply of the retina in development and disease: the role of neuronal lipid and glucose metabolism. Prog Retin Eye Res. 2018;64:131-56.
12. Raimondi R et al. Mitochondrial retinal imaging – What do we know so far? Am J Ophtal Clin Trials. 2019;2.
13. Oogartsen.nl. Cilindrische afwijking (astigmatisme) [internet]. [cited 2026 Sep 8]. Available from: https://www.oogartsen.nl/brilsterkte/cilinder-astigmatism-cylinder/
14. Sun MT et al. Glaucoma and myopia: diagnostic challenges. Biomolecules. 2023;13:562.
15. Oogartsen.nl. Verziendheid (hypermetropie) [internet]. [cited 2026 Sep 8]. Available from: https://www.oogartsen.nl/brilsterkte/verziendheid-hypermetropie/
16. Gurnani B et al. Astigmatism. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
17. Bungau S et al. Health benefits of polyphenols and carotenoids in age-related eye diseases. Oxid Med Cell Longev. 2019;2019:9783429.
18. Song F et al. Clinical manifestations, prevalence, and risk factors of asthenopia: a systemic review and meta-analysis. J Glob Health. 2026;16:04053.
19. Johra FT et al. A mechanistic review of β-carotene, lutein, and zeaxanthin in eye health and disease. Antioxidants. 2020;9:1046.
20. Scripsema NK et al. Lutein, zeaxanthin, and meso-zeaxanthin in the clinical management of eye disease. J Ophthalmol. 2015:865179.
21. Bosch-Morell F et al. Medicinal plants and natural products as neuroprotective agents in age-related macular degeneration. Neural Regen Res. 2020;15:2207-16.
22. Kumar et al. Current insights on the photoprotective mechanism of the macular carotenoids, lutein and zeaxanthin: safety, efficacy and bio-delivery. 2024;6:505-18.
23. Shamabadi A et al. Crocus sativus (saffron) and age-related macular degeneration. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2024;13:139-50.
24. Flammer J et al. The impact of ocular blood flow in glaucoma. Prog Retinal Eye Res. 2002;21:359-93.
25. Neamtu AA et al. Bilberry (Vaccinium myrtillus L.) extracts comparative analysis regarding their phytonutrient profiles, antioxidant capacity along with the in vivo rescue effects tested on a Drosophila melanogaster high-sugar diet model. Antioxidants (Basel). 2020;9:1067.
26. Karppinen K et al. Carotenoid metabolism during bilberry (Vaccinium myrtillus L.) fruit development under different light conditions is regulated by biosynthesis and degradation. BMC Plant Biol. 2016;16:95.
27. Vaneková Z et al. Bilberries: curative and miraculous – a review on bioactive constituents and clinical research. Front Pharmacol. 2022;13:909914.
28. Müller D et al. High performance liquid chromatography analysis of anthocyanins in bilberries (Vaccinium myrtillus L.), blueberries (Vaccinium corymbosum L.), and corresponding juices. J Food Sci. 2012;77:C340-5.
29. Gizzi C et al. Bilberry extracts are not created equal: the role of non anthocyanin fraction. Discovering the “dark side of the force” in a preliminary study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20:2418-24.
30. European Medicines Agency. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). Assessment report on Vaccinium mytrillus L., fructus recens and Vaccinium mytrillus L., fructus siccus. EMA/HMPC/555161/2013, Januari 2015. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/herbal/myrtilli-fructus-siccus
31. Wang Y et al. Retinoprotective effects of bilberry anthocyanins via antioxidant, anti-inflammatory, and anti-apoptotic mechanisms in a visible light-induced retinal degeneration model in pigmented rabbits. Molecules. 2015;20:22395-410.
32. Wang Y et al. Bilberry anthocyanin-rich extract protects against retinal photooxidative damage via activation of HO-1 and inhibition of NF-κB. Food Agric Immunol. 2019;30:829-40.
33. Fallah AA et al. Effect of dietary anthocyanins on biomarkers of oxidative stress and antioxidative capacity: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Func Foods. 2020;68:103912.
34. Milburry PE et al. Effects of bilberry (Vaccinium myrtillus) anthocyanins on apoptosis and oxidative stress-induced responses in cultured retinal pigment epithelial cells. FASEB J. 2006;20(5).
35. Silván JM et al. A protective effect of anthocyanins and xanthophylls on UVB-induced damage in retinal pigment epithelial cells. Food Funct. 2016;7:1067-76.
36. Ma Z et al. An insight into anti-inflammatory activities and inflammation related diseases of anthocyanins: a review of both in vivo and in vitro investigations. Int J Mol Sci. 2021:22;11076.
37. Zhao F et al. Cyanidin-3-o-glucoside (C3G) inhibits vascular leakage regulated by microglial activation in early diabetic retinopathy and neovascularization in advanced diabetic retinopathy. Bioengineered. 2021;12:9266-78.
38. Ooe E et al. Bilberry extract and anthocyanins suppress unfolded protein response induced by exposure to blue LED light of cells in photoreceptor cell line. Mol Vis. 2018;24:621-32.
39. Wang H et al. Delphinidin targets voltage-dependent anion channel 1 to inhibit ferroptosis and protect against retinal photochemical damage. Phytomed. 2026;159:158455.
40. Nakamura O et al. Bilberry extract administration prevents retinal ganglion cell death in mice via the regulation of chaperone molecules under conditions of endoplasmic reticulum stress. Clin Ophthalmol. 2017;11:1825-34.
41. Matsumoto H et al. Stimulatory effect of cyanidin 3-glycosides on the regeneration of rhodopsin. J Agric Food Chem. 2003;51:3560-3.
42. Kalt W et al. Blueberry effects on dark vision and recovery after photobleaching: placebo-controlled crossover studies. J Agric Food Chem. 2014;62:11180-9.
43. You Y et al. Mulberry anthocyanins, cyanidin 3-glucoside and cyanidin 3-rutinoside, increase the quantity of mitochondria during brown adipogenesis. J Funct Food. 2017;36:348-56.
44. Li J et al. Bilberry anthocyanins attenuate mitochondrial dysfunction via β-catenin/TCF pathway in Alzheimer’s disease. J Func Foods. 2023;110:105827.
45. Huang W et al. Antioxidant blueberry anthocyanins induce vasodilation via PI3K/Akt signaling pathway in high-glucose-induced human umbilical vein endothelial cells. Int J Mol Sci. 2020;21:1575.
46. Zhao D et al. Anthocyanins in eye health: Multi-target protective mechanisms, bioavailability challenges, and translational perspectives. Food Biosci. 2026;82:109322.
47. Kim J et al. Vaccinium myrtillus extract prevents or delays the onset of diabetes--induced blood-retinal barrier breakdown. Int J Food Sci Nutr. 2015;66:236-42.
48. Nomi Y et al. Therapeutic effects of anthocyanins for vision and eye health. Molecules. 2019;24:3311.
49. Kajimoto O. Clinical evaluation of oral Vaccinium myrtillus anthocyanosides (VMA) in mental fatigue and asthenopia. J Osaka Univ Foreign Studies. 1998;19:143-50.
50. Sekikawa T et al. The effect of consuming an anthocyanin-containing supplement derived from Bilberry (Vaccicium myrtillus) on eye function: a randomized, double-blind, placebo-controlled parallel study. FFHD. 2021;11:116-146.
51. Kosehira M et al. A 12-week-long intake of bilberry extract (Vaccinium myrtillus L.) improved objective findings of ciliary muscle contraction of the eye: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group comparison trial. Nutrients. 2020;12:600.
52. Mazzolani F. Bilberry extract in macular pigment density improvement. Austin J Clin Ophtalmol. 2024;11:1194.
53. Riva A et al. The effect of a natural, standardized bilberry extract (Mirtoselect®) in dry eye: a randomized, double blinded, placebo-controlled trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017;21:2518-25.
54. Shim S et al. Ginkgo biloba extract and bilberry anthocyanins improve visual function in patients with normal tension glaucoma. J Med Food. 2012;818-23.
55. Widomska J et al. Why has nature chosen lutein and zeaxanthin to protect the retina? J Clin Exp Ophthalmol. 2014;5:326.
56. Ekpe L et al. Antioxidant effects of astaxanthin in various diseases – a review. J Mol Pathophysiol. 2018:7;1-6.
57. Giannaccare et al. Clinical applications of astaxanthin in the treatment of ocular diseases: emerging insights. Mar Drugs. 2020;18:239.
58. Yoshida K et al. Effects of astaxanthin, lutein, and zeaxanthin on eye-hand coordination and smooth-pursuit eye movement after visual display terminal operation in healthy subjects: a randomized, double-blind placebo-controlled intergroup trial. Nutrients. 2023;15;1459.
59. Machida N et al. Clinical effects of dietary supplementation of lutein with high bio-accessibility on macular pigment optical density and contrast sensitivity: a randomized double-blind placebo-controlled parallel-group comparison trial. Nutrients. 2020;12:2966.
60. Hecht KA et al. Astaxanthin (AstaReal) improved acute and chronic digital eye strain in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Adv Ther. 2025;42:1811-33.
61. Hammond BR et al. A double-blind, placebo-controlled study on the effects of lutein and zeaxanthin on photostress recovery, glare disability, and chromatic contrast. IOVS. 2014;55:8583-89.
62. Lopresti AL et al. The effects of lutein/zeaxanthin (Lute-gen) on eye health, and attention in high electronic screen users: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Front Nutr. 2025;12:1522302.
63. Wu J et al. Intakes of lutein, zeaxanthin, and other carotenoids and age-related macular degeneration during 2 decades of prospective follow-up. JAMA Ophthalmol. 2015;133:1415-24.
64. Piermarocchi S et al. Carotenoids in age-related maculopathy Italian study (CARMIS): two-year results of a randomized study. Eur J Ophthalmol. 2012;22:216-25.
65. Heitmar R et al. Saffron (Crocus sativus L.) in ocular diseases: a narrative review of the existing evidence from clinical studies. Nutrients. 2019;11:649.
66. Fernández-Albarral JA et al. Beneficial effect of saffron (Crocus sativus L.) in ocular pathologies, particularly neurodegenerative retinal diseases. Neural Regen Res. 2020;15:1408-16.
67. Heydari M et al. Crocin as a vision supplement. Clin Exp Optom. 2022;106:249-56.
68. Lashay A et al. Short-term outcomes of saffron supplementation in patients with age-related macular degeneration: A double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2016;5.
69. Broadhead GK et al. Saffron therapy for the ongoing treatment of age-related macular degeneration. BMJ Open Ophth. 2024;9:e001399.
70. Maggi MA et al. Saffron as a retinal neuroprotectant: a narrative review of preclinical studies and clinical results. Antioxidants. 2026;15:501.