Groenlipmossel studie bij osteoartritis

Doel: Vanaf baseline meten van pijnverlichting, veranderingen van indicatoren voor kwaliteit van leven en veiligheid voor patiënten met osteoartritis die met CO2-extractie vervaardigde olie van de Nieuw-Zeelandse groenlipmossel Perna canaliculus (groenlipmosselolie-extract) toegediend krijgen in vergelijking tot patiënten die visolie (met een standaard mengsel van 18% EPA en 12% DHA) ontvangen.

Materiaal en methoden: 50 patiënten boven de 50 jaar van de Kliniek voor Reumatologie van het Academisch Ziekenhuis van Wroclaw kregen in een dubbelblind en gerandomiseerd onderzoek ofwel groenlipmosselolie-extract capsules ofwel visoliecapsules toegediend. Alle proefpersonen hadden een bewezen voorgeschiedenis van osteoartritis van de knie en/of heup. Zie voor patiëntkenmerken tabel I en II in de pdf. Bij baseline en na vier, acht en twaalf weken van behandeling werd informatie verzameld via (i) de Visual Analogue Scale (VAS) voor pijn, (ii) de Health Assessment Questionnaire (HAQ) en (iii) de algemene beoordeling door de patiënt zelf van de progressie van de osteoartritis en zijn/haar gezondheidstoestand. De veiligheid van de patiënten werd vóór inclusie in en na afloop van het onderzoek gecontroleerd via bloedtelling, bezinkingssnelheid van erytrocyten (bse), ALAT en urineonderzoek.

Resultaten: Patiënten die met groenlipmosselolie-extract behandeld werden gaven een significante verbetering te zien voor zowel aan osteoartritis gerelateerde pijnsymptomen als de kwaliteit van het dagelijks leven (p = 0,05) (tabel III-IV, fig. 1-2 in de pdf). Bij de patiënten die groenlipmosselolie-extract ontvingen werden geen bijwerkingen waargenomen. Bij patiënten die met visolie werden behandeld werd significant minder verbetering waargenomen en trad meer fysiek ongemak op als gevolg van de inname van de visolie tijdens het onderzoek.

Conclusie: Na vier weken werd een statistisch relevante afname van pijn gevonden bij de proefpersonen die capsules met groenlipmosselolie-extract kregen toegediend. Artsen kunnen in vergelijking met visolie sneller langdurige resultaten met minder kans op bijwerkingen voor hun patiënten met osteoartritis verwachten als zij producten aanbevelen die groenlipmosselolie-extract bevatten.

In tal van klinische onderzoeken is aangetoond dat zowel olie van Perna canaliculus (groenlipmosselolie-extract) als visolie (in gestandaardiseerde vorm een mengsel van 18% EPA en 12% DHA) een ontstekingsremmende werking heeft die kan bijdragen tot pijnverlichting en verbeterde gewrichtsmobiliteit bij patiënten met osteoartritis (OA). In de Mickleborough-studies naar astma[1] werd geconstateerd dat in vergelijking met soortgelijke onderzoeken naar Perna canaliculus-olie aanmerkelijk hogere doseringen van visolie gedurende een langere periode nodig waren om een vermindering van ontstekingsmarkers waar te nemen. Dit initiële onderzoek was bedoeld om inzicht te krijgen in de comparatieve en relatieve voordelen van Perna canaliculus-olie ten opzichte van visolie voor proefpersonen bij wie osteoartritis is vastgesteld.

Dit onderzoek bouwt voort op het dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek van Gibson et al. (1980)[2] in de Victoria Infirmary in Glasgow en een vervolgonderzoek (eveneens dubbelblind) in het Glasgow Homeopathic Hospital[3], waarbij de lipidenfractie van Perna canaliculus vergeleken werd met het oorspronkelijke gevriesdroogde preparaat. In deze onderzoeken werden significante verbeteringen bij het maken van extracten van Perna canaliculus aangetoond. Die verbeteringen waren te danken aan onderzoekers in Nieuw-Zeeland, Australië en Japan die een stabilisatieproces wisten te ontwikkelen dat uiteindelijk leidde tot een speciaal proces voor superkritische extractie met CO2 van de niet-polaire lipiden van de Nieuw-Zeelandse groenlipmossel Perna canaliculus.

In het vervolgonderzoek (1998)[3] en de case studies (2000)[4] van Gibson, waarbij zowel het gestabiliseerde extractpoeder als de gestabiliseerde lipidenolie werd gebruikt, werd de werkzaamheid van het stabilisatieproces bevestigd, zodat artsen de beschikking kregen over een nieuwe, veilige en effectieve eerstelijnstherapie voor de behandeling van symptomen die met OA en reumatoïde artritis (RA) worden geassocieerd. Bij het onderhavig onderzoek zijn verder veel van de richtlijnen gevolgd uit de protocollen die in 2004 zijn gebruikt door professor CS Lau van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Hongkong, Queen Mary Hospital, in diens uitgebreid, dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek naar de behandeling van osteoartritis van de knie met groenlipmosselolie-extract [5].

Er zijn ook tal van goed gedocumenteerde onderzoeken naar visolie voorhanden waarin beperking van de inflammatoire respons is aangetoond voor astma, door inspanning uitgelokte ontsteking en artritis. Voor een positief resultaat zijn veelal hoge doseringen visolie (tot 20 g) nodig wil er sprake zijn van een therapeutische dosis. Het is bekend dat mensen die snel bloeduitstortingen krijgen, een bloedingsziekte hebben of bloedverdunnende medicatie ontvangen visolie alleen onder medisch toezicht moeten gebruiken. Hoge doseringen omega-3-vetzuren kunnen het risico op bloedingen verhogen. Het is ook bekend dat visolie kan leiden tot gasvorming, een opgeblazen gevoel, oprispingen en diarree. Vanwege de bekende bijwerkingen van visolie en de (hogere) leeftijd van de proefpersonen besloten we voor dit initiële onderzoek lagere doseringen visolie te gebruiken, vergelijkbaar met die welke voor Perna canaliculus-olie zouden worden voorgeschreven.

Dit onderzoek heeft vergelijkende waarde. Patiënten gebruiken vaak bekende analgetica als paracetamol of ibuprofen voor de pijn in verband met osteartritis. Op lange termijn kunnen analgetica pijn in het maagdarmstelsel veroorzaken en ook nadelig inwerken op de nieren. Van groenlipmosselolie-extract is aangetoond dat het een effectief aanvullend of alternatief actief bestanddeel voor de behandeling van OA is dat blijkens de in de referenties vermelde onderzoeken geen bijwerkingen veroorzaakt. Van hoge doseringen visolie is bekend dat deze een remmende werking op de klontering van bloedplaatjes hebben. Als met een lagere dosering Perna canaliculus-olie dezelfde ontstekingsremmende voordelen kunnen worden verkregen als met hogere doseringen gestandaardiseerde visolie, zouden artsen een veiliger eerstelijns-alternatief met een lager risico op hemorragie in handen hebben dat bovendien tot een lager gebruik van analgetica zou kunnen leiden.

Kenmerken van de onderzoeksgroep
De proefpersonen werden geworven onder mannelijke en vrouwelijke patiënten van de Kliniek voor Reumatologie van het Academisch Ziekenhuis van Wroclaw. De inclusiecriteria waren: klinisch aangetoonde osteoartritis van knie en/of heup, leeftijd boven 55 jaar en geen actueel gebruik van receptplichtige ontstekingsremmende medicatie. Ook moest sprake zijn van radiografisch aangetoonde of met beeldvormende technieken bevestigde osteofyten. De exclusiecriteria waren: gelijktijdige reumatoïde artritis of andere bindweefselaandoeningen en gebruik van receptplichtige medicatie. Patiënten die anticoagulantia gebruikten werden automatisch van deelname uitgesloten. Aanvankelijk bestond de onderzoeksgroep uit 50 proefpersonen; deze werden op basis van randomisering in twee behandelgroepen ingedeeld. Groep A ontving capsules met groenlipmosselolie-extract. Groep B ontving capsules met visolie met minimaal 18% EPA en 12% DHA. Er werden 44 vrouwen en zes mannen in het onderzoek geïncludeerd. De leeftijd in de onderzoeksgroep liep uiteen, al waren alle proefpersonen ouder dan 55 jaar (de gemiddelde leeftijd in groep A was 65,58 jaar, in groep B 66,72 jaar). Het gemiddeld gewicht in groep A was 78,2 kg, in groep B 75,7 kg. Wat patiëntkenmerken bij baseline betreft waren er geen statistisch significante verschillen tussen de twee groepen voor leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, BMI, systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk. Evenmin was voor een van beide groepen sprake van bias voor wat betreft het soort gewricht dat was aangetast of het soort gewrichtspijn (zie tabel I en II).

Tabel 1. Comparatieve kenmerken voor groep A en B van proefpersonen met osteoartritis, uitgesplitst naar soort gewricht dat is aangedaan.

Tabel II. Comparatieve kenmerken voor groep A en B van proefpersonen met osteoartritis, uitgesplitst naar soort gewrichtspijn.

Randomisering
Randomisering vond plaats via het aanbrengen van codes op de verpakkingen. Beide preparaten, van gelijke vorm en geur, werden in capsules van 150 mg gegoten. De proefpersonen werden in twee groepen, groep A en groep B, verdeeld. Noch de patiënten noch de artsen die de resultaten beoordeelden wisten welk preparaat toegewezen was. De capsules en doseringsvoorschriften (vier capsules van elk 150 mg, tweemaal daags, d.w.z. 1200 mg per dag) ontvingen de patiënten van de artsen in verpakkingen die willekeurig toegewezen werden. [Noot van de vertaler: de capsules bevatten elk 50 mg groenlipmosselolie-extract]. Geen van de betrokkenen wist welk preparaat groep A en welk preparaat groep B ontving. De lopende behandeling werd ongewijzigd voortgezet en tijdens de onderzoeksperiode van drie maanden voor iedere proefpersoon werden los van paracetamol als noodmedicatie geen andere geneesmiddelen geïntroduceerd.

Onderzoeksbehandeling De interventies die zijn toegepast zijn:

• Groenlipmosselolie-extract met 50 mg door middel van CO2 geëxtraheerde lipidenolie van de groenlipmossel per capsule; 
• visolie (150 mg/capsule) bestaande uit 150 mg door Ocean Nutrition geproduceerde visolie met een ‘area under the curve’ voor totaal omega-3 (EPA & DHA) van 18% EPA en 12% DHA.

Iedere patiënt kreeg een getal toegewezen in relatie tot het onderzoeksmiddel. 

• Groep A) groenlipmosselolie-extract x acht capsules per dag (vier capsules tweemaal daags gedurende 12 weken)
• Groep B) visolie x acht capsules per dag (vier capsules tweemaal daags gedurende 12 weken)

Verder ontvingen beide groepen paracetamol als noodmedicatie. Ieder gebruik van analgetica werd door de patiënt genoteerd en om de vier weken door de arts beoordeeld.

Voltooiing behandeling
Alle 25 proefpersonen uit groep A (groenlipmosselolie-extract) maakten de behandeling af; in groep B (visolie) waren dat er slechts 22. Van twee patiënten uit groep B werd de deelname gestaakt vanwege bijwerkingen van de visolie (diarree, misselijkheid, maagpijn, verhoogde arteriële bloeddruk). Eén patiënt beëindigde de deelname vanwege vakantieverplichtingen. Alle proefpersonen werden bij baseline beoordeeld en legden vervolgens in een periode van drie maanden drie keer een beoordelingsbezoek af aan de arts. De totale onderzoeksperiode was negen maanden.

Onderzoeksopzet
1. Visual Analogue Scale (VAS) voor zelfbeoordeling van pijn

De proefpersonen werd gevraagd de ernst van hun OA-pijn aan te geven op de Visual Analogue Scale van 100 mm. Deze zelfbeoordeling werd na vier, acht en twaalf weken met de arts besproken. 2. Health Assessment Questionnaire (HAQ) voor zelfbeoordeling van niveau van activiteit Deze vragenlijst, die speciaal is ontwikkeld voor patiënten met inflammatoire gewrichtsaandoeningen, heeft betrekking op dagelijkse bezigheden waarvoor lichamelijke activiteit en mobiliteit vereist zijn, zoals aankleden, opstaan, wassen, strekken, lopen, eten, vastpakken en activiteiten. Deze zelfbeoordeling werd na vier, acht en twaalf weken met de arts besproken. Een verbetering voor lichamelijke activiteit werd beschouwd als een verbetering van kwaliteit van leven. 3. Verbetering ja/nee van gezondheidstoestand en ziekteactiviteit Bij baseline en vervolgens om de vier weken tot einde behandeling werden de algehele gezondheidstoestand en ziekteactiviteit door patiënt en arts beoordeeld. 4. Veiligheid Bij baseline en bij einde onderzoek werden tests uitgevoerd voor onder meer bloedtelling (witte en rode bloedcellen, hemoglobine, hematocriet, telling bloedplaatjes), leverfunctie (ASAT, ALAT) en bezinkingssnelheid van erytrocyten (bse). 5. Tolerantie voor de onderzoeksbehandeling Bij iedere vierwekelijkse beoordeling werd door een arts informatie ingewonnen over eventuele bijwerkingen als gevolg van de onderzoeksbehandeling. 6. Statistische analyse De codes voor randomisering werden door een statisticus gedecodeerd en de resultaten werden door een onafhankelijke medisch statisticus geanalyseerd om de statistische significantie ervan te bepalen. Voor het analyseren van de verschillen tussen beide groepen werd gebruik gemaakt van de Mann-Whitney-toets in geval van niet-parametrische verdeling en van de t-toets in geval van parametrische verdeling. De verschillen in variabelen voor wat betreft de duur van de behandeling werden berekend aan de hand van de Kruskal-Wallis-toets bij niet-parametrische verdeling en via variantie-analyse bij parametrische verdeling van de variabelen. De verschillen in kwalitatieve variabelen werden beoordeeld aan de hand van de chi-kwadraat-toets en de verschillen tussen twee structuurindicatortests. Alle resultaten worden gepresenteerd als een gemiddelde ± SD.

groenlipmosselolie-extract

1. Visual Analogue Scale (VAS)
De pijnbeoordelingsscores voor de onderzoeksbehandelingen lieten na vier weken een significante verbetering voor groenlipmosselolie-extract zien. Hoe langer groenlipmosselolie-extract werd toegediend, hoe sterker de afname van pijn en stijfheid die met de symptomen van osteoartritis worden geassocieerd. Bij patiënten die visolie kregen toegediend werd bij de eerste beoordeling geen aanvangsverbetering gevonden. Deze patiënten gaven ook bij de latere beoordelingen geen statistisch significante verbeteringen te zien (fig. 1 en 2, tabel III en IV).

2. Health Assessment Questionnaire (HAQ)
Bij patiënten die groenlipmosselolie-extract ontvingen werd in alle categorieën van de index een duidelijke verbetering gevonden. Zie tabel IV in de pdf, waarin het significantieniveau voor de afzonderlijke bezoeken weergegeven wordt.

3. Verbetering ja/nee van gezondheidstoestand en ziekteactiviteit
Bij 96% van de patiënten uit groep A werd een significante verbetering van de algehele gezondheidstoestand waargenomen en gedocumenteerd. In groep B gaf slechts 62% van de patiënten verbetering te zien (tabel V).

4. Veiligheid
Er werden geen significante veranderingen voor bloedparameters, leverfunctie of bezinkingssnelheid van erytrocyten in de groepen of tijdens het onderzoek waargenomen. Wel gaven de proefpersonen die groenlipmosselolie-extract ontvingen een verbetering voor de bloedtelling (toename van hemoglobine, hematocriet en erytrocyten) te zien. Een en ander zou in een uitgebreider klinisch onderzoek nader beoordeeld moeten worden.

5. Tolerantie
Alle 25 proefpersonen in groep A rapporteerden 100% tolerantie voor de behandeling en afwezigheid van bijwerkingen. Bij acht proefpersonen in groep B daarentegen werden tijdens de vierwekelijkse beoordelingen bijwerkingen van de visolie gesignaleerd. Twee proefpersonen moesten uit het onderzoek worden teruggetrokken en zes proefpersonen meldden negatieve bijwerkingen. Eén patiënt trok zich terug vanwege een vakantie (tabel VI in de pdf).

Doel van dit klinisch onderzoek was de relatieve werkzaamheid van Perna canaliculus-olie voor pijnverlichting, kwaliteit van leven en veiligheid ten opzichte van visolie te beoordelen. De gevonden resultaten voor de werkzaamheid van Perna canaliculus-olie zijn vergelijkbaar met die van andere onderzoeken.[2–6] Bij de patiënten uit groep A, die met Perna canaliculus-olie werden behandeld, werden een statistisch significante afname van pijn, verbetering voor mobiliteit en activiteit en 100% tolerantie zonder bijwerkingen waargenomen. Bij de patiënten uit groep B daarentegen, die visolie toegediend kregen, trad geen merkbare afname van pijn op, werd geen significante verbetering voor mobiliteit of activiteit gevonden en was sprake van 64% tolerantie. De onderzoekers hadden een dergelijk groot verschil tussen groep A en B niet verwacht. Deze uitkomst vraagt om een toelichting op de actieve bestanddelen in de twee onderzoeksbehandelingen en de gehanteerde doseringen. Groenlipmosselolie-extract wordt gemaakt uit de Nieuw-Zeelandse groenlipmossel, een mosselsoort die voorkomt in de schone kustwateren van Nieuw-Zeeland. Via een superkritisch extractieproces met CO2 worden de niet-polaire lipiden uit de mossel geëxtraheerd. Tussen 2006 en 2008 werd door een onderzoeksteam onder leiding van dr. Theo Macrides van de School of Medical Sciences, RMIT University, Australië, onderzoek gedaan naar de ontstekingsremmende werking van de via superkritische extractie verkregen Perna canaliculus-olie.[8] Vervolgens zijn drie wetenschappelijke artikelen over groenlipmosselolie-extract gepubliceerd die de hoge werkzaamheid van dit natuurlijk bestanddeel voor inflammatoire aandoeningen helpen verklaren. In het eerste artikel[8] wordt gemeld dat groenlipmosselolie-extract een bijzonder complex mengsel van lipidenklassen bleek te zijn met een ongebruikelijk hoog gehalte vrije vetzuren. Groenlipmosselolie-extract werd vervolgens vergeleken met visolie, dat een lager niveau van COX-activiteit bleek te hebben. De onderzoekers stelden vast dat visolie hoofdzakelijk bestaat uit triglyceridemoleculen die rijk zijn aan EPA en DHA, terwijl groenlipmosselolie-extract een complexere samenstelling heeft met meer dan 60 lipidenverbindingen. Het lijkt erop dat visolie inhibitoire meervoudig onverzadigde vetzuren doet vrijkomen die op dezelfde manier werken als groenlipmosselolie-extract maar een minder sterke werkzaamheid hebben. Het tweede artikel[5] had betrekking op een initiële toxicologische beoordeling. Uit de resultaten blijkt dat het CO2-lipidenextract en de vrije vetzuren (free fatty acids, FFA) die het bevat een biologisch significante ontstekingsremmende werking in vivo hebben zonder aantoonbare negatieve bijwerkingen. In het derde - en belangrijkste - onderzoek[9] werd de FFA-klasse geïsoleerd van het CO2-lipidenextract en werden de FFA-componenten in kaart gebracht, waaronder een onbekende fractie die een niet eerder waargenomen remmende werking op ontstekingsmarkers bleek te hebben. De onderzoekers ontdekten een nieuwe, qua structuur verwante familie van omega-3 meervoudig onverzadigde vetzuren, die in hun meest bioactieve fracties werden geïdentificeerd, met onder meer C18:4, C19:4, C20:4, en C21:5. C20:4 bleek het voornaamste meervoudig onverzadigd vetzuur in Perna canaliculus-olie te zijn; het werd geïdentificeerd als een structuursisomeer die arachidonzuur (arachidonic acid, AA) nabootst. We weten inmiddels dat de nieuw ontdekte anti-inflammatoire verbindingen aanzienlijk efficiënter concurreren om de LOX- en COX-route dan andere, pro-inflammatoire vetzuren. Uit eerder werk van Sinclair (2000)[10] blijkt dat het mechanisme van ontstekingsremmende werking berust op remming van de lipoxygenase-route, die verantwoordelijk is voor de transformatie van arachidonzuur in het celmembraan tot leukotriënen. Zo kan groenlipmosselolie-extract de migratie van neutrofielen verhinderen en de tekenen van osteoartritis zoals pijn, zwelling en stijfheid verminderen. Dit is een traag proces; het duurt doorgaans vier tot acht weken voordat de eerste tekenen van pijnverlichting optreden. In het onderhavige onderzoek vonden we een verrassend snelle afname van met osteoartritis geassocieerde klinische symptomen (binnen vier weken merkbaar) en een aanhoudende verbetering gedurende de 12 weken van het onderzoek. Die bevindingen komen overeen met eerder onderzoek[4] waaruit bleek dat de lipidenfracties van Perna canaliculus bij sommige patiënten met reumatoïde artritis binnen een maand tot significante klinische verbeteringen konden leiden. Er is veel literatuur voorhanden[5] die de gedachte ondersteunt dat n-3 meervoudig onverzadigde vetzuren en met name eicosapentaeenzuur (EPA, 20:5n-3) en docosahexaeenzuur (DHA, 22:6n-3) belangrijke modulatoren van inflammatoire immuunresponsen zijn. In de literatuur wordt er ook op gewezen dat hoge doseringen van n-3 meervoudig onverzadigde vetzuren gedurende langere tijd nodig zijn om ze mogelijk nuttig te kunnen toepassen voor de behandeling van ziekten die zich kenmerken door immuunstoornissen. Olveira vond met visolie na 12 maanden resultaat. Met Perna canaliculus-olie kon, met lagere doseringen, een snellere en duidelijkere afname van pijn worden bereikt. Met visolie werden geen statistisch significante resultaten voor de toegediende doses tijdens de 12 behandelweken gevonden. Mogelijk houdt dat verband met de gehanteerde lage dosering en met de korte duur van het onderzoek. Hogere doseringen van visolie zijn voor oudere patiënten echter niet aan te raden. Vermeldenswaard tot slot is het feit dat de patiënten uit groep A tijdens het onderzoek minder behoefte hadden aan ondersteunende behandeling met paracetamol. Slechts zes patiënten uit deze groep kozen voor aanvullende pijnstilling met paracetamol (36%), tegen 64,64% in groep B.

Gestabiliseerde Perna canaliculus-olie is de eerste bekende natuurlijke remmer van LOX waarvan de werking, zonder negatieve bijwerkingen, in een groot aantal klinische onderzoeken wordt gerapporteerd. De patiënten uit groep A oordeelden positief over de werkzaamheid van groenlipmosselolie-extract voor wat betreft pijnverlichting in de eerste vier weken en achtten het middel bevorderlijk voor hun kwaliteit van leven. Ook in het vervolg van de behandelperiode van 12 weken maten ze een verdere afname van pijn. De voordelen van visolie kwamen in dit onderzoek van 12 weken niet duidelijk naar voren. Gezien de mogelijke bijwerkingen, de noodzakelijke hoge dosering en de vereiste lange gebruiksperiode van visolie zouden artsen gestabiliseerde Perna canaliculus-olie kunnen overwegen als veiligere en sneller werkende eerstelijnsmedicatie voor patiënten met osteoartritis. De proefpersonen die visolie toegediend hebben gekregen blijven volgens hetzelfde protocol als de patiënten uit de groenlipmosselolie-groep aan het onderzoek deelnemen. De resultaten zullen met andere geïnteresseerde onderzoekers worden besproken en ook worden gerapporteerd.

1. Mickleborough TD, Lindley MR, Ionescu AA, Fly AD. Protective effect of fish oil supplementation on exercise-induced bronchoconstriction in asthma. Chest 2006; 129: 39-49.
2. Gibson RG, Gibson SL, Conway V, Chappell D. Perna canaliculus in the treatment of arthritis. Practitioner 1980; 224: 955-960.
3. Gibson SL, Gibson RG. The treatment of arthritis with a lipid extract of Perna canaliculus, a randomised trial. Complementary Ther Med 1998; 6: 122-126.
4. Gibson SL. The effect of a lipid extract of the New Zealand green-lipped mussle on three cases of arthritis. J Altern Complement Med 2000; 6: 351-354.
5. Lau CS, Chiu PKY, Chu EMY, et al. Treatment of knee osteoarthritis with Lyprinol®, lipid extract of the green-lipped mussel – a double-blind placebo-controlled study. Progress Nutr 2004; 6: 17-31.
6. Cho SH, Jung YB, Seong SC, et al. Clinical efficacy and safety of Lyprinol, a patented extract from New Zealand green-lipped mussel (Perna canaliculus) in patients with osteoarthritis of the hip and knee: a multi-centre two-month clinical trial. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2003; 35: 212-216.
7. McPhee S, Hodges LD, Wright PF, et al. Anti-cyclooxygenase effects of lipid extracts from the New Zealand green-lipped mussel, Perna canaliculus. Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol 2007; 146: 346-356.
8. Singh M, Hodges LD, Wright PF, et al. The CO2-SFE crude lipid extract and the free fatty acid extract from Perna canaliculus have anti-inflammatory effects on adjuvant-induced arthritis in rats. Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol 2008; 149:251-258.
9. Treschow AP, Hodges LD, Wright PF, et al. Novel anti-inflammatory ω-3 PUFAs from the New Zealand green-lipped mussel, Perna canaliculus. Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol 2007; 147: 645-656.
10. Sinclair AJ, Murphy KJ, Li D. Marine lipids: overview new insights and lipid composition of Lyprinol®”. Allerg Immunol (Paris) 2000; 32: 261-271.