Ginkgo biloba, werkingsmechanismen en klinische toepassingen

De Ginkgo biloba of Japanse notenboom, oorspronkelijk afkomstig uit Centraal China, is de oudste levende boomsoort op aarde (circa 300 miljoen jaar) en wordt daarom een levend fossiel genoemd. De naam is afkomstig van het Chinese woord sankyo of yin-kuo, dat heuvel abrikoos of zilver fruit betekent, een verwijzing naar de abrikoosvormige vruchten en gele kleur.(1) Binnen de traditionele Chinese geneeskunde wordt ginkgo (blad, zaden) al 5000 jaar gebruikt bij uiteenlopende aandoeningen; één van de belangrijkste toepassingen in de Chinese geneeskunde is astma bronchiale.(2)

In westerse landen wordt het bladextract van Ginkgo biloba vooral gebruikt ter ondersteuning van de bloedsomloop en hersenstofwisseling bij ouderen. De monografie van de Wereldgezondheidsorganisatie noemt de volgende primaire indicaties voor Ginkgo biloba (bladextract): cerebrovasculaire insufficiëntie (cognitieve achteruitgang, vasculaire dementie, de ziekte van Alzheimer en mengvormen), perifere vasculaire aandoeningen (waaronder claudicatio intermittens), duizeligheid en oorsuizen.(3) De vele wetenschappelijke studies vanaf 1950 suggereren dat ginkgobladextract bij veel meer (leeftijdsgerelateerde) klachten en aandoeningen kan helpen.

Alleen sterk geconcentreerde ginkgobladextracten hebben een relevante medicinale werking. Gestandaardiseerde extracten van Ginkgo biloba bladeren bevatten doorgaans 22-27% flavonolglycosiden (vooral mono-, di- en triglycosides en coumarinezuuresters van de flavonolen kaemferol, quercetine en isorhamnetine) en 5-7% unieke terpeenlactonen (ginkgolides, bilobalide). Andere inhoudsstoffen zijn onder meer catechinen, proanthocyanidinen, sterolen en carotenoïden.(2) Het is wetenschappelijk aangetoond dat de werkzame bestanddelen in ginkgoblad een polyvalente, synergetische activiteit hebben. De gebruikelijke dosis ginkgobladextract is 120 tot 240 milligram per dag, verdeeld over twee of drie porties; bij jong-volwassenen zijn doses tot 600 mg per dag gebruikt (ter verbetering van het cognitieve functioneren). Bij chronische klachten dient ginkgo-extract ten minste 6 tot 8 weken ingenomen te worden.(1,2)

1. Antioxidant en vrije radicalenvanger Ginkgo-extract (met name flavonoïden) is een krachtige antioxidant en vrije radicalenvanger (het vangt onder meer hydroxylradicalen, peroxylradicalen, superoxide anion radicalen, stikstofoxideradicalen, waterstofperoxide en ijzerion radicalen weg) en verhoogt de activiteit van antioxidantenzymen zoals superoxidedismutase (SOD), glutathionperoxidase, catalase en heem-oxygenase-1 (HO-1).

Ginkgo-extract gaat oxidatieve stress tegen en beschermt weefsels en organen (hersenen, hart, nieren, longen et cetera) tegen (oxidatieve) beschadiging en apoptose door hypoxie (zuurstoftekort) en ischemie (verminderde doorbloeding).(3) Ginkgo-extract kan worden beschouwd als anti-verouderingsmiddel; er zijn zelfs aanwijzingen dat langdurig gebruik van ginkgo-extract gunstig is voor de levensverwachting.(4)

2. PAF-antagonisme, ontstekingsremmende activiteit Ginkgo-extract (met name ginkgolides) is een antagonist van PAF (platelet activating factor). PAF bevordert bloedplaatjesaggregatie, is een krachtige ontstekingsmediator en bevordert ontstekingen, allergische reacties, ischemie/reperfusieschade, pijn, oedeem, trombose en vrije radicaalvorming. PAF speelt een rol bij onder meer astma, ischemie, anafylaxe, afstoting na transplantatie, nierziekten, verschillende ontstekingsziekten en aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Ginkgo-extract heeft een ontstekingsremmend effect door PAF-antagonisme, maar ook door het remmen van de vorming van ontstekingsbevorderende eicosanoïden via inhibitie van het enzym cyclo-oxygenase-2 (COX-2).(1) Ginkgo-extract zorgde voor dosisafhankelijke pijnverlichting, vergelijkbaar met de NSAID diclofenac, in diermodellen voor ontstekingspijn en postoperatieve pijn.(5)

3. Stimulering (micro)circulatie, remming atherosclerose en oedeem Ginkgo-extract is gunstig voor de (micro)circulatie in het hele lichaam:(6-8)

• Het verbetert de rheologische eigenschappen (stromingseigenschappen) van het bloed, door verlaging van de bloedviscositeit, remming van plaatjesaggregatie en trombose, remming van het samenklonteren van rode bloedcellen en verbetering van de vervormbaarheid van rode bloedcellen
• Het beschermt de vaatwand tegen (oxidatieve) beschadiging, remt aderverkalking en gaat de aderverkalking bevorderende werking van homocysteïne tegen
• Het reguleert de vaattonus (zowel arteriële als veneuze vasoregulatie), heeft een vaatverwijdende en (dosisafhankelijke) bloeddrukverlagende werking en gaat vaatvernauwing door eosinofiele granulocyten tegen
• Het vermindert fragiliteit en permeabiliteit van haarvaten en gaat oedeem tegen

4. Neuroprotectieve activiteit Ginkgo-extract beschermt en ondersteunt het (centrale) zenuwstelsel op verschillende manieren:(1,6,9-11)

• Het verhoogt de energiestofwisseling in zenuwcellen door verbetering van de glucose-opname en remming van mitochondriale veroudering 
• Het verbetert de synthese, afgifte en werking van neurotransmitters (waaronder serotonine, dopamine, norepinefrine, acetylcholine, GABA) en remt exciterende aminozuren zoals glutamaat en glycine (dat naast inhiberende ook exciterende effecten kan hebben in de hersenen)
• Het remt leeftijdsgerelateerde neurodegeneratie in de hippocampus (het hersencentrum voor leren en geheugen)
• Het remt de productie en aggregatie van bèta-amyloïdpeptide (Aβ) in de hersenen, hetgeen een centrale rol speelt bij de ziekte van Alzheimer
• Het beschermt de hersenen tegen beschadiging door oxidatieve stress en ischemie-reperfusieschade (TIA, beroerte)
• Het helpt hersenoedeem te voorkomen en verbetert de elektrolytenbalans bij oedeem
• Het heeft een stressverlagende werking.

5. Stressverlagende, adaptogene en antidepressieve activiteit Ginkgo-extract gaat stress tegen door beïnvloeding van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (onder meer door remming van de expressie en secretie van CRH [corticotropine-releasing hormoon] in de hypothalamus).(12-15) Ook remt ginkgo-extract de activiteit van perifere benzodiazepinereceptoren, die een centrale rol spelen in de aanmaak van het stresshormoon cortisol.(1,6) Dieronderzoek suggereert dat ginkgo-extract een krachtiger effect heeft bij acute stress dan bij chronische stress.(16) Ginkgo-extract gaat de negatieve invloed van stress op stemming, cognitieve vaardigheden, hersendoorbloeding, bloeddruk, hormonale systeem en immuunsysteem tegen. In dieronderzoek is vastgesteld dat ginkgo-extract een stressverlagende en (dosisafhankelijke) antidepressieve werking heeft, mede door de antioxidantactiviteit en modulatie van de dopaminerge, noradrenerge en serotonerge neurotransmissie.(14,17) De angstremmende werking van ginkgo-extract is mede het gevolg van verbetering van de afgifte van GABA (gamma-aminoboterzuur).

6. Regulatie genexpressie Ginkgo-extract heeft door beïnvloeding van de genexpressie een gunstig effect op onder meer DNA-herstel, antioxidantstatus (glutathion, antioxidantenzymen), energieproductie, celvernieuwing, stressregulatie en neuroprotectie.(18)

7. Anticarcinogene activiteit Ginkgo-extract remt in-vitro de celproliferatie en induceert apoptose in verschillende humane kankercellijnen (lever, borst, ovarium, mond, maag, colon); daarnaast remt het de angiogenese.(6,19) Mogelijk zorgt ginkgo-extract voor een betere biotransformatie en detoxificatie van carcinogene stoffen in de lever, waardoor de toxiciteit, mutageniteit en carcinogeniciteit van de stof afneemt.(19,20,21) In dieronderzoek remde ginkgo-extract de initiatie van chemisch geïnduceerde leverkanker, maar had het geen effect op de promotiefase van kanker, wat suggereert dat ginkgo-extract vooral bescherming biedt in de vroege fase van levercarcinogenese.(19)

Hieronder staan verschillende aandoeningen beschreven waarbij de Ginkgo Biloba toepasbaar is.

Een belangrijke indicatie voor ginkgo-extract is leeftijdsgerelateerde cognitieve achteruitgang en (milde tot matige) dementie (de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie en mengvormen).(6,22-24) Ginkgo-extract (120-240 mg/dag) remt symptomen van cerebrovasculaire insufficiëntie en dementie zoals geheugen- en concentratieproblemen, verwarring, depressie, angst, apathie, vermoeidheid, geïrriteerdheid, agressie, slaapproblemen, duizeligheid en hoofdpijn.(6,22,24-29) Het gebruik van ginkgo-extract (240 mg/dag) verbetert de activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) van alzheimerpatiënten, maar ook van gezonde, zelfstandig wonende ouderen.(22,30) Het kruidenextract beïnvloedt factoren die een rol spelen bij dementie zoals productie en aggregatie van amyloïd β-peptide, mitochondriale disfunctie, insulineresistentie en verminderde doorbloeding.(10,28) Vergeleken met cholinesteraseremmers zoals donepezil en galantamine is ginkgo-extract zeker zo effectief in het vertragen van ziekteprogressie en cognitieve achteruitgang.(28,31,32)

Ginkgo-extract is mogelijk geschikt als aanvullende behandeling van multiple sclerose. Dit suggereert een kleine, placebogecontroleerde pilotstudie waarin ginkgo-extract (240 mg/dag gedurende 4 weken) werd getest bij 22 mensen met multiple sclerose. In de ginkgogroep verbeterden significant meer mensen, vergeleken met de placebogroep, op één of meer gebieden (depressie, angst, vermoeidheid, mate van functioneren [lichamelijk, emotioneel en sociaal] en ernst van de klachten) met significant grotere verbeteringen op het gebied van vermoeidheid, ernst van de klachten en functioneren.(33) In verschillende dierstudies die model staan voor de ziekte van Parkinson is aangetoond dat ginkgo-extract apoptose van dopaminerge neuronen in de substantia nigra, kenmerkend voor het ziekteproces, tegengaat.(34,35)

Ginkgo-extract (180-360 mg/dag) heeft een positieve invloed op denken, stemming en kwaliteit van leven van gezonde volwassenen.(24,36-39) Het kruidenextract verbetert de concentratie, alertheid en snelheid van informatieverwerking bij zowel jongere als oudere volwassenen; of ginkgo-extract een significante invloed heeft op het geheugen staat nog ter discussie.(40)

Ginkgo-extract wordt in China op grote schaal gebruikt voor de behandeling van acute ischemische beroerte. Overtuigend wetenschappelijk bewijs dat ginkgo-extract het herstel na een (ischemische) beroerte verbetert, is echter nog niet geleverd, mede door het ontbreken van goed opgezette klinische studies.(41) Wel is er bewijs uit in-vitro en dieronderzoek dat ginkgo-extract de hersenen beschermt tegen beschadiging door (acute) ischemie en (intermitterende) hypoxie, mede door stimulering van HO-1 (heem-oxygenase-1).(11,41,94) In een dierstudie was ginkgo-extract effectief bij het voorkomen en behandelen van acute cerebrale ischemie; preventief gebruik van ginkgo-extract werkte het beste.(42) Grote, gedegen klinische studies zijn nodig om de effectiviteit van ginkgo-extract bij ischemische beroerte te bevestigen.

Oxidatieve stress en een verzwakt immuunsysteem spelen vermoedelijk een rol in de pathogenese van schizofrenie. Deze factoren worden beïnvloed door ginkgo-extract.(43,44) In een review en meta-analyse van zes klinische studies (met in totaal 828 proefpersonen) is vastgesteld dat suppletie met ginkgo-extract (120-360 mg/dag), in aanvulling op de reguliere behandeling met antipsychotica, zorgt voor verlichting van chronische schizofrenie met significante verbetering van het complete symptoombeeld en negatieve symptomen (vervlakking gevoelsleven, gebrek aan energie en motivatie, cognitieve deficits).(43,45)

In een pilotstudie is ginkgo-extract (200 mg/dag gedurende 4 weken) getest bij zes jongeren (17-19 jaar) met ADD (attention-deficit disorder); ze kregen geen andere medicatie.(46) Gedurende de behandeling trad duidelijke individuele verbetering op van symptomen van ADD zoals hyperactiviteit, gebrek aan aandacht, angst, frustratie en agressie. De gemiddelde score op de Wender-Utah Questionnaire daalde significant van 1,16 naar 0,84. De jongeren gaven zelf aan beter te functioneren en wilden vrijwel allemaal doorgaan met ginkgo-extract. Bij 50 kinderen met ADHD (2-13 jaar) werd ginkgo-extract (80 mg/dag bij gewicht < 30 kilogram en 120 mg/dag bij gewicht > 30 kilogram, gedurende 6 weken) vergeleken met methylfenidaat (20 resp. 30 mg/dag).(47) Ginkgo-extract was weliswaar minder effectief dan methylfenidaat (ADHD rating scale-IV), maar het had ook minder bijwerkingen zoals verminderde eetlust, hoofdpijn en slapeloosheid. Ongeveer 5% van de kinderen heeft last van dyslexie; ze hebben moeite met foutloos en vlot leren lezen en spellen, onafhankelijk van hun intelligentie. Ginkgo biloba-extract beïnvloedt het cholinerge systeem evenals het bij dyslexie wel voorgeschreven piracetam. Onderzoekers zagen een gunstig effect van Ginkgo biloba-extract (80 mg/dag gedurende gemiddeld 34 dagen) op de leesvaardigheid van 15 dyslectische schoolkinderen (5-16 jaar); bij 80% van de kinderen werd een verbetering van 20% of meer gezien.(48)

Ginkgo-extract kan niet alleen angst verlichten bij ouderen met cognitieve achteruitgang, maar ook bij volwassenen (35-60 jaar) die gebukt gaan onder een angststoornis.(49) Ginkgo-extract (240 of 480 mg/dag gedurende 4 weken) was significant effectiever dan placebo bij 107 volwassenen met een gegeneraliseerde angststoornis of aanpassingsstoornis met angst. De hoge dosis ginkgo-extract was aanmerkelijk effectiever dan de lage dosis.

Ginkgo-extract heeft stressverlagende en antidepressieve effecten.(14,15) Mensen met een depressie hebben vaak last van cognitieve deficits en slaapproblemen; disregulatie van het stressregulatiesysteem (hypothalamus-hypofyse-bijnieras) speelt hierbij een rol. In een pilotstudie namen 8 depressieve patiënten naast een antidepressivum (trimipramine) gedurende vier weken ginkgo-extract in (240 mg/dag). Acht patiënten die alleen het antidepressivum slikten, fungeerden als controlegroep. Ginkgo-extract zorgde voor significante verbetering van cognitief functioneren en slaappatroon (beter doorslapen, toename diepe non-REM slaap).(13) Ginkgo-extract kan dus helpen bij depressieve mensen met cognitieve stoornissen en slaapproblemen. De onderzoekers speculeren verder dat mensen met aanleg voor depressie, die last hebben van chronische stress en daarbij slecht slapen, een depressie wellicht kunnen voorkomen door preventief gebruik van ginkgo-extract.(13)

In een review van preklinische en placebogecontroleerde klinische studies is vastgesteld dat aanvullende behandeling met ginkgo-extract (120-240 mg per dag), naast ‘habituation training’ als basistherapie, effectief is bij vertigo (vestibulaire en niet-vestibulaire duizeligheid, compensatieduizeligheid).(50) In verschillende dierexperimenten is aangetoond dat ginkgo-extract invloed heeft op het vestibulaire systeem bij eenzijdige labyrintuitval. Bij beschadiging van het labyrint is onder invloed van ginkgo-extract een verhoogde eiwitsynthese in het gebied van de vestibulariskern waargenomen met toename van de vorming van synapsen.

Er is ten minste één goed opgezette studie waaruit blijkt dat ginkgo-extract in bescheiden mate de ervaren luidheid van tinnitus (oorsuizen) vermindert.(51) Volgens een review van de Cochrane Collaboration is er vooralsnog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat ginkgo-extract (120 tot 160 mg per dag) effectief is bij tinnitus, mede doordat de meeste studies van onvoldoende methodologische kwaliteit zijn.(52) Het is mogelijk dat tinnitus, gerelateerd aan cerebrale insufficiëntie (door verstoring van de hersendoorbloeding en/of het hersenmetabolisme) beter reageert op ginkgo-extract dan primaire tinnitus (een cochleaire stoornis); ook is het mogelijk dat de gebruikte dosis te laag is.(52) Ginkgobladextract zou vooral invloed hebben op tinnitus door het stimuleren van vaatverwijding.

Bij ISSHL (idiopathic sudden sensorineural hearing loss) is sprake van plotselinge afname van het gehoor zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. De aandoening is meestal eenzijdig en kan mild of ernstig, tijdelijk of permanent zijn. Bij 106 patiënten met eenzijdige ISSHL van ten minste 15 decibel (bij geluid in het frequentiegebied tussen 250 en 3000 Hz) is vastgesteld dat ginkgo-extract gunstig is voor het herstel. Een hogere dosis ginkgo-extract (2x120 mg/dag gedurende 8 weken) versnelde vergeleken met een lage dosis ginkgo-extract (2x12 mg/dag gedurende 8 weken) het herstel en vergrootte bovendien de kans op volledig herstel.(53) De onderzoekers achten het zinvol om patiënten met unilaterale ISSHL en een goede kans op volledig herstel (gehoorverlies minder dan 75 dB) te behandelen met 240 mg ginkgo-extract per dag.

Tympanogene labyrintitis (ontsteking van het evenwichtsorgaan) is een complicatie van acute middenoorontsteking en kan leiden tot ernstige en permanente beschadiging van het binnenoor (slakkenhuis) met gehoorverlies. In een diermodel voor otitis media met labyrintitis beschermde ginkgo-extract het slakkenhuis significant tegen beschadiging door lipopolysaccharide, een endotoxine afkomstig van gramnegatieve bacteriën. Ginkgo-extract lijkt geschikt voor de aanvullende behandeling (naast antibiotica) van middenoorontsteking met labyrintitis.(54)

Glaucoom is een progressieve optische neuropathie met verlies van ganglioncellen in de retina en weefselremodellering in retina en kop van de oogzenuw. Risicofactoren voor glaucoom zijn onder meer een verhoogde intra-oculaire druk en vermindering van de doorbloeding van het oog (door hart- en vaatziekten, vaatspasme, cerebrale microvasculaire ischemie). Het ziekteproces wordt mogelijk geremd door ginkgo-extract.(55) Bij een 75-jarige patiënt kwam het ziekteproces van glaucoom niet tot stilstand ondanks verlaging van de oogdruk met medicijnen. Gedurende de dertig maanden dat hij vervolgens Ginkgo biloba-extract (120 mg/dag) innam, verbeterde de gezichtsscherpte (visus) spectaculair. Het is mogelijk dat het gunstige effect van ginkgo-extract op celmetabolisme en doorbloeding leidt tot regeneratie van zenuwcellen die zijn aangetast door glaucoom, waardoor de ziekte tot stilstand komt.(56) In een placebogecontroleerde kruisproef met 27 mensen met glaucoom (en een normale oogdruk) zorgde ginkgo-extract (120 mg/dag gedurende 4 weken) voor significante afname van de gezichtsveldschade.(57)

Progressie van leeftijdsgerelateerde (droge) maculadegeneratie (slijtage van het centrale deel van het netvlies, de gele vlek of macula) kan worden geremd met ginkgo-extract.(58) Bij 99 proefpersonen met deze oogaandoening zorgde suppletie met een dosis van 60 of 240 mg ginkgo-extract per dag (gedurende 24 weken) al na vier weken voor aanmerkelijke verbetering van de gezichtsscherpte. In de hoge-dosisgroep was het percentage deelnemers met verbetering van de gezichtsscherpte (visus) met ten minste 0,2 bijna twee keer zo groot als in de lage-dosisgroep. In een tweede studie werd ginkgo-extract (120 mg/dag gedurende 6 maanden) vergeleken met placebo bij 20 mensen met maculadegeneratie. Gebruik van ginkgo-extract leidde ook in deze studie tot significante verbetering van de gezichtsscherpte.(59) Ginkgo-extract is tevens toepasbaar bij andere oogaandoeningen zoals cataract (staar) en netvliesloslating.(60-63)

Elektromagnetische straling van mobiele telefoons is een belasting voor nabijgelegen hersenstructuren en verhoogt mogelijk de kans op kanker. In een dierexperiment werden proefdieren blootgesteld aan EM-straling uit mobiele telefoons. Oxidatieve stress en de daarmee samenhangende schade aan hersenweefsel kon volledig worden voorkomen door vooraf toegediend ginkgo-extract.(64) In in-vitro onderzoek met humane lymfocyten is vastgesteld dat straling van gsm’s de celmorfologie aantast, (dosisafhankelijke) chromosomale schade veroorzaakt en de celdeling remt; ginkgo-extract beschermt cellen tegen stralingsgeïnduceerde mutageniteit.(65)

Blootstelling aan radioactieve bestraling, zoals na de kernramp in Tsjernobyl, resulteert in clastogene factoren in bloedplasma, die tientallen jaren in het bloed aanwezig blijven. Deze clastogene factoren veroorzaken schade aan chromosomen en zijn risicofactoren voor late effecten van bestraling. Ginkgo-extract (120 mg/dag) zorgde in onderzoek voor normalisering van de clastogene activiteit in bloedplasma bij dertig mensen die betrokken waren bij de kernramp in Tsjernobyl.(66) Ginkgo-extract (120 mg/dag) neutraliseert ook stralingsgeïnduceerde genotoxische schade bij mensen met de ziekte van Graves (hyperthyroïdie) die behandeld worden met radioactief jodium, zonder beïnvloeding van de klinische uitkomst.(67)

Studies naar de effectiviteit van ginkgo-extract (160-240 mg/dag) voor de preventie van acute hoogteziekte zijn niet eenduidig. Vier studies concluderen dat ginkgo-extract de incidentie en ernst van acute hoogteziekte significant verlaagt, terwijl drie studies juist concluderen dat ginkgo-extract geen significant effect heeft. Onderzoekers denken dat dit te maken kan hebben met de samenstelling van het gebruikte ginkgo-extract, de dosis, duur van inname voorafgaande aan snelle hoogtestijging en de kwaliteit van de studies.(68)

Ginkgo-extract kan worden ingezet voor de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten.(7,69-71) Negen patiënten met ernstige coronaire hartziekte die een bypassoperatie hadden ondergaan, gebruikten twee maanden ginkgo-extract (240 mg/dag). Met afgenomen bloed werd in een in-vitro model voor atherosclerose aangetoond dat Ginkgo biloba-extract zorgt voor significante remming van de vorming van atherosclerotische plaques. De onderzoekers stelden vast dat Ginkgo biloba-extract atherosclerose mede remt door verhoging van de activiteit van radicaalvangende enzymen en daling van geoxideerd LDL-cholesterol en lipoproteïne (a).(72) Ook verhoogt ginkgo-extract de doorbloeding van door atherosclerose aangetaste kransslagaders door verbetering van de balans tussen vaatverwijdend NO (stikstofoxide) en vaatvernauwend ET-1 (endotheline-1).(71) Verminderde doorbloeding van de beenspieren door systemische atherosclerose kan leiden tot claudicatio intermittens (etalagebenen), gekenmerkt door pijn in de benen bij het lopen als gevolg van weefselischemie. Ginkgo-extract (120-240 mg/dag) kan de pijnvrije loopafstand bij mensen met deze aandoening iets verbeteren.(6,7) Andere mogelijke toepassingen van ginkgo-extract zijn de ziekte van Raynaud, retinopathie, nefropathie, chronische veneuze insufficiëntie, trombose(preventie), acrocyanose en postflebitis syndroom.(7) Ginkgo-extract heeft een cardioprotectieve werking; mogelijke indicaties zijn angina pectoris, myocardinfarct, hartfalen en herstel na bypassoperatie.(73,74) Mede door het tegengaan van oxidatieve stress, verhogen van de ATP-synthese en beschermen van mitochondriale membranen, gaat ginkgo-extract ischemie-reperfusieschade van de hartspier tegen.(73) De pathologische basis bij onstabiele angina pectoris is instabiliteit van atherosclerotische plaques, waarbij de ontstekingsreactie in de plaque kan leiden tot plaqueruptuur of lokale trombusvorming. Ginkgo-extract remt de ontstekingsactiviteit bij mensen met instabiele angina pectoris en stabiliseert mogelijk de atherosclerotische plaque.(75)

Ginkgo-extract kan bijdragen aan de preventie en remming van (microvasculaire) complicaties van diabetes mellitus. Bij diabetes type 2 spelen afwijkende rheologische parameters van het bloed (vervormbaarheid en samenklonteren rode bloedcellen, plasma- en bloedviscositeit, bloedviscoelasticiteit) en oxidatieve stress in het bloed een belangrijke rol bij de ontwikkeling van diabetische microangiopathieën (diabetische retinopathie, nefropathie, neuropathie).(76) In een studie met 25 diabetespatiënten met retinopathie leidde het gebruik van ginkgo-extract (240 mg/dag gedurende 3 maanden) tot afname van oxidatieve stress en verbetering van de stromingseigenschappen van het bloed en microcirculatie in het netvlies.(76)

In een diermodel voor diabetes mellitus remde ginkgo-extract progressieve accumulatie van extracellulaire matrix in het glomerulaire mesangium, dat kenmerkend is voor diabetische nefropathie.(77)

In Chinees onderzoek is aangetoond dat suppletie met Ginkgo biloba-extract gedurende 4 weken (naast fluticasonpropionaat) zorgt voor significante afname van de ontstekingsactiviteit in de luchtwegen van mensen met astma. Het kruid verminderde de infiltratie van ontstekingscellen zoals eosinofiele granulocyten en lymfocyten in de luchtwegen en reduceerde de concentratie van interleukine-5 in sputum; dit zijn indicaties voor afname van de ziekteactiviteit.(78) Ginkgo-extract beïnvloedt het ziekteproces mede door PAF-antagonisme. De onderzoekers suggereren dat Ginkgo biloba-extract bij astma kan worden ingezet naast glucocorticosteroïden. In een diermodel voor astma is vastgesteld dat de combinatie van ginkgo-extract, astaxanthine en vitamine C een krachtiger ontstekingsremmend effect heeft dan de afzonderlijke supplementen en de ernst van astma significant vermindert. De onderzoekers denken dat deze combinatie geschikt is voor de preventie en (aanvullende) behandeling van allerlei chronische ontstekingsziekten en een uitstekend alternatief is voor NSAID’s zoals ibuprofen.(39)

Bij vitiligo is sprake van verminderde pigmentatie van delen van de huid door disfunctie van melanocyten. Oxidatieve stress speelt vermoedelijk een rol in het ziekteproces. In een systematische review uit 2008 is een overzicht gegeven van voedingssupplementen en kruiden die mogelijk helpen bij langzaam voortschrijdende vitiligo.(79) Ginkgo biloba wordt hierin genoemd als veelbelovende (mono)therapie voor de behandeling van vitiligo. Suppletie met Ginkgo biloba-extract (driemaal daags 40 mg) gedurende 6 maanden was significant effectiever dan placebo in het remmen van het ziekteproces. Bij 10 van de 25 mensen die ginkgo-extract innamen werd een aanzienlijke tot volledige repigmentatie gezien; in de placebogroep was dit het geval bij 2 van de 22 deelnemers. Het gunstige behandelresultaat is waarschijnlijk mede te danken aan de antioxidatieve, ontstekingsremmende en immunomodulerende eigenschappen van Ginkgo biloba.

Ginkgo-extract zorgt voor significante verlichting van lichamelijke en psychische klachten van premenstrueel syndroom (waaronder slaapproblemen, vermoeidheid, opgeblazen gevoel, hartkloppingen, cyclische mastalgie, vochtretentie, geïrriteerdheid en agressie). Dit is de conclusie van een Iraanse placebogecontroleerde studie met 90 studentes met PMS-klachten, die 120 mg ginkgo-extract per dag (of placebo) innamen vanaf de zestiende dag van de menstruatiecyclus tot de vijfde dag van de volgende cyclus.(80)

Het is nog niet duidelijk of ginkgo-extract kanker helpt voorkomen. In een secundaire analyse van de Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study zijn daar vooralsnog geen aanwijzingen voor gevonden.(81) In een epidemiologische studie is wel een significante inverse relatie gevonden tussen het gebruik van Ginkgo biloba-extract en de kans op ovariumkanker, met name niet-mucineuze vormen.(82) Regelmatig gebruik van Ginkgo biloba-extract was geassocieerd met 59% daling van de kans op ovariumkanker; de kans op niet-mucineuze vormen van ovariumkanker was 67% lager.

Subchronische en chronische toxiciteitsstudies laten zien dat ginkgo-extract zeer veilig is (de LD50, de lethale dosis voor 50% van de proefdieren was meer dan 9600 mg/kg). In 98% van de (humane) klinische studies is ginkgo-extract goed tot zeer goed verdragen. Bijwerkingen zijn mild, voorbijgaand en reversibel; in enkele gevallen treden maagdarmklachten, duizeligheid of hoofdpijn op.(83) Er zijn geen aanwijzingen dat ginkgo-extract op zichzelf spontane bloedingen veroorzaakt.(84-86) Vanwege de bloedverdunnende werking is het aan te bevelen het gebruik van ginkgo-extract een week voorafgaande aan een operatie te staken. Gebruik van ginkgo-extract tijdens zwangerschap en lactatie wordt afgeraden.(87)

• Ginkgo-extract gaat mogelijk osteoporose, geïnduceerd door glucocorticosteroïden, tegen, vergelijkbaar met de bifosfonaat alendroninezuur.(88)
• Ginkgo-extract beschermt de lever tegen beschadiging door acetaminofen.(89)
• Ginkgo-extract heeft een synergetische werking met MAO-remmers.(43)
• Ginkgo-extract vermindert de toxiciteit van cisplatine (nieren, zenuwweefsel, oren), cyclosporine (nier), doxorubicine (hart), adriamycine (nieren), anthracycline (hart), bleomycine (long).(84)
• Ginkgo-extract kan de werking van fluorouracil versterken.(84)
• Ginkgo-extract (120-480 mg/dag) gaat seksuele disfunctie door gebruik van antidepressiva (SSRI’s , MAO-remmers, tricyclische antidepressiva) tegen en heeft mogelijk aanvullende antidepressieve werking.(84)
• Ginkgo-extract versterkt de werking van papaverine bij erectiestoornissen.(90)
• Ginkgo-extract gaat toxiciteit tegen van aminoglycosides zoals gentamycine (oren, nieren).(84)
• Ginkgo-extract (360 mg/dag) versterkt de werking van haloperidol en gaat mogelijk tardieve dyskinesie door haloperidol tegen.(84,91)
• Ginkgo-extract remt het enzym CYP1B1, dat nodig is om salvestrolen te activeren. Combineer ginkgo-extract daarom niet met salvestrolen.(92) Het is nog onduidelijk in hoeverre ginkgo-extract de activiteit van andere cytochroom P450-enzymen significant beïnvloedt.(84)
• Ginkgo-extract verlaagt mogelijk de effectiviteit van anticonvulsiva; vermijd hoge doses ginkgo-extract.(93)
• Ginkgo-extract heeft mogelijk een additieve werking op de bloedstolling naast plaatjesremmers (aspirine, ticlopidine, clopidogrel) en vitamine K-antagonisten (warfarine); wees voorzichtig bij combineren en monitor de INR-waarde zorgvuldig.(84) Het gevaar van bloedingen bij de combinatie van ginkgo-extract en antistollingsmedicatie is waarschijnlijk minder groot dan wordt gevreesd.(86) In een dierstudie verlaagde ginkgo-extract zelfs de werking van warfarine, waarschijnlijk door de inductie van leverenzymen die warfarine afbreken.(85)

1.  Mahadevan S, Park Y. Multifaceted therapeutic benefits of Ginkgo biloba L.: chemistry, efficacy, safety, and uses. J Food Sci. 2008;73(1):R14-9.
2. Verhelst, G. Groot handboek geneeskrachtige planten, 2008:273-276. ISBN 9080778427.
3. Folium Ginkgo. WHO monographs on selected medicinal plants, volume 1. World Health Organisation 1999. http://www.who.int/medicines/library/trm/medicinalplants/pdf/154to167.pdf
4. Dartigues JF et al. Vasodilators and nootropics as predictors of dementia and mortality in the PAQUID cohort. J Am Geriatr Soc. 2007;55:395-399.
5. Biddlestone L et al. Oral administration of Ginkgo biloba extract, EGb-761 inhibits thermal hyperalgesia in rodent models of inflammatory and post-surgical pain. Br J Pharmacol. 2007;151(2):285-91.
6. DeFeudis FV. A brief history of EGb 761 and its therapeutic uses. Pharmacopsychiatry 2003;36(Suppl 1):S2-S7.
7. Zhou W et al. Clinical use and molecular mechanisms of action of extract of Ginkgo biloba leaves in cardiovascular diseases. Cardiovasc Drug Rev. 2004;22(4):309-19.
8. Mansour SM et al. Ginkgo biloba extract (EGb 761) normalizes hypertension in 2K, 1C hypertensive rats: Role of antioxidant mechanisms, ACE inhibiting activity and improvement of endothelial dysfunction. Phytomedicine 2011;18:641-647.
9. Müller WE et al. Grundlagen der therapeutischen Anwendung von EGb 761. Pharm Unserer Zeit. 2009;38(5):408-16.
10. Yao ZX et al. Ginkgo biloba extract (EGb 761) inhibits β-amyloid production by lowering free cholesterol levels. J Nutr Biochem. 2004;15:749-756.
11. Abdel-Wahab BA et al. Ginkgo biloba protects against intermittent hypoxia-induced memory deficits and hippocampal DNA damage in rats. Phytomedicine (2012), doi:10.1016/j.phymed.2011.11.011
12. Jezova D et al. Reduction of rise in blood pressure and cortisol release during stress by Ginkgo biloba extract (EGb 761) in healthy volunteers. J Physiol Pharmacol 2002;53(3):337-48.
13. Hemmeter U et al. Polysomnographic effects of adjuvant Ginkgo biloba therapy in patients with major depression medicated with trimipramine. Pharmacopsychiatry 2001;34:50-59.47.
14. Kalkunte SS et al. Antidepressant and antistress activity of GC-MS characterized lipophilic extracts of Ginkgo biloba leaves. Phytother Res. 2007;21:1061-1065.
15. Jezova D et al. Reduction of rise in blood pressure and cortisol release during stress by Ginkgo biloba extract (EGb 761) in healthy volunteers. J Physiol Pharmacol. 2002;53(3):337-48.
16. Rai D et al. Anti-stress effects of Ginkgo biloba and Panax ginseng: a comparative study. J Pharmacol Sci. 2003;93:458-464.
17. Rojas P et a. Antidepressant-like effect of a Ginkgo biloba extract (EGb761) in the mouse forced swimming test: Role of oxidative stress. Neurochem Int. 2011;59:628-636.
18. DeFeudis FV. Effects of Ginkgo biloba extract (EGb 761) on gene expression: possible relevance to neurological disorders and age-associated cognitive impairment. Drug Dev Res. 2002;57:214-235.
19. Dias MC et al. Protective effects of Ginkgo biloba against rat liver carcinogenesis. Chemico-Biological Interactions 2008;173:32-42.
20. Sasaki K et al. Effects of extract of Ginkgo biloba leaves and its constituents on carcinogen-metabolizing enzyme activities and glutathione levels in mouse liver. Life Sci. 2002;70:1657-1667.
21. Sugiyama T et al. Induction and recovery of hepatic drug metabolizing enzymes in rats treated with Ginkgo biloba extract. Food Chem Toxicol. 2004;42:953-957.
22. Janßen IM et al. Ginkgo biloba in Alzheimer’s disease: a systematic review. Wien Med Wochenstr. 2010;160(21-22):539-546.
23. Napryeyenko O et al. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761 by type of dementia: Analyses of a randomised controlled trial. J Neurol Sci. 2009;283:224-229.
24. Ginkgo (Ginkgo biloba). Natural Standard professional monograph, 2012. www.naturalstandard.com
25. Soholm B. Clinical improvement of memory and other cognitive functions by Ginkgo biloba: review of relevant literature. Advances in Therapy 1998;15(1):54–65.
26. Andrieu S et al. GuidAge study: a 5-year double blind, randomised trial of EGb 761 for the prevention of Alzheimer’s disease in elderly subjects with memory complaints. I. rationale, design and baseline data. Current Alzheimer Research. 2008;5:406-415.
27. Oken BS et al. The efficacy of Ginkgo biloba on cognitive function in Alzheimer disease. Archives of Neurology 1998;55:1409-15.
28. Kasper S et al. Ginkgo biloba extract EGb 761 in the treatment of dementia: evidence of efficacy and tolerability. Fortschr Neurol Psychiatr. 2009 Sep;77(9):494-506.
29. Scripnikov A et al. Effects of Ginkgo biloba extract EGb 761 on neuropsychiatric symptoms of dementia: findings from a randomised controlled trial. Wien Med Wochenschr. 2007;157(13–14): 295-300.
30. Trick L et al. The effects of Ginkgo biloba extract (LI 1370) supplementation and discontinuation on activities of daily living and mood in free living older volunteers. Phytother Res. 2004;18:531-537.
31. Mazza M et al. Ginkgo biloba and donepezil: a comparison in the treatment of Alzheimer’s dementia in a randomized placebo-controlled double-blind study. Eur J Neurol. 2006;13:981-985.
32. Hoerr R. Treatment effects of EGb 761 and cholinesterase inhibitors – why available studies do not demonstrate superiority of the latter. Phytomedicine 2005;12:598-600.
33. Johnson SK et al. The effect of Ginkgo biloba on functional measures in multiple sclerosis: a pilot randomized controlled trial. Explore 2006;2:19-24.
34. Yang SF et al. Protective effect and mechanism of Ginkgo biloba leaf extracts for Parkinson disease induced by 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine. Acta Pharmacol Sin. 2001;22(12):1089-93.
35. Kim MS et al. Neuroprotective effect of Ginkgo biloba L. extract in a rat model of Parkinson’s disease. Phytother. Res. 2004;18:663-666.
36. Santos RF et al. Cognitive performance, SPECT, and blood viscosity in elderly non-demented people using Ginkgo biloba. Pharmacopsychiatry. 2003;36(4):127-33.
37. Cieza A et al. Effects of Ginkgo biloba on mental functioning in healthy volunteers. Arch Med Res. 2003;34(5):373-81.
38. Cieza A et al. The effect of ginkgo biloba on healthy elderly subjects. Fortschr Med Orig. 2003;121(1):5-10.
39. Haines DD et al. Summative interaction between astaxanthin, Ginkgo biloba extract (EGb761) and vitamin C in suppression of respiratory inflammation: a comparison with ibuprofen. Phytother Res. 2011;25(1):128-36.
40. Gorby HE et al. Do specific dietary constituents and supplements affect mental energy? Review of the evidence. Nutr Rev. 2010;68(12):697-718.
41. Zeng X et al. Ginkgo biloba for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003691.
42. Hai P et al. Effects of Ginkgo biloba extract on acute cerebral ischemia in rats analyzed by magnetic resonance spectroscopy. Acta Pharmacol Sin. 2003;24(5):467-471.
43. Singh V et al. Review and meta-analysis of usage of ginkgo as an adjunct therapy in chronic schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol. 2010;13(2):257-71.
44. Zhang XY et al. The effects of Ginkgo biloba extract added to haloperidol on peripheral T cell subsets in drug-free schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled trial. Psychopharmacology 2006;188:12-17.
45. Doruk A et al. A placebo-controlled study of extract of ginkgo biloba added to clozapine in patients with treatment-resistant schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol. 2008;23(4):223-7.
46. Niederhofer H. Ginkgo biloba treating patients with Attention-Deficit Disorder. Phytother Res. 2010;24:26-27.
47. Salehi B et al. Ginkgo biloba for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: a double blind, randomized controlled trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2010;34(1):76-80.
48. Donfrancesco R et al. Ginkgo biloba in dyslexia: a pilot study. Phytomedicine. 2007;14(6):367-70.
49. Woelk H et al. Ginkgo biloba special extract EGb 761 in generalized anxiety disorder and adjustment disorder with anxious mood: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Psychiatr Res. 2007;41(6):472-80.
50. Hamann KF. Ginkgo-Spezialextrakt bei Schwindel. Ein systematischer Review randomisierter, doppelblinder, placebokontrollierter klinischer Prüfungen. HNO 2007;55:258-263.
51. Ernst E et al. Ginkgo biloba for tinnitus: a review. Clinical Otolaryngology 1999;24:164–7.
52. Hilton MP et al. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art.No.:CD003852. DOI: 10.1002/14651858.CD003852.pub2.
53. Burschka MA et al. Effect of treatment with Ginkgo biloba extract EGb 761 (oral) on unilateral idiopathic sudden hearing loss in a prospective randomized double-blind study of 106 outpatients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001;258:213-219.
54. Jang CH et al. Effect of Ginkgo biloba extract on endotoxin-induced labyrinthitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(7):905-9.
55. Cybulska-Heinrich AK et al. Ginkgo biloba: an adjuvant therapy for progressive normal and high tension glaucoma. Molecular Vision 2012;18:390-402.
56. Dorairaj S et al. Visual improvement in a patient taking ginkgo biloba extract: a case study. Explore (NY). 2007;3(4):391-5.
57. Quarana L et al. Effect of Ginkgo biloba extract on preexisting visual field damage in normal tension glaucoma. Ophthalmology 2003;110:359-364.
58. Fies P et al. Ginkgo extract in impaired vision-treatment with special extract EGb 761 of impaired vision due to dry senile macular degeneration. Wien Med Wochenschr. 2002;152(15-16):423-6.
59. Lebuisson DA et al. Traitement des degenerescences “maculaires seniles” par l’extrait de Ginkgo biloba: etude preliminaire a double insu face au placebo. La Press Medicale 1986;15:1556-8.
60. Thiagarajan G et al. Molecular and cellular assessment of Ginkgo biloba extract asa possible ophthalmic drug. Exp Eye Res. 2002;75:421-430.
61. Wu ZM et al. Ginkgo biloba extract prevents against apoptosis induced by high glucose in human lens epithelial cells. Acta Pharmacol Sin. 2008;29(9):1042-50.
62. Ertekin MV et al. Effects of oral Ginkgo biloba supplementation on cataract formation and oxidative stress occurring in lenses of rats exposed to total cranium radiotherapy. Jpn J Ophthalmol. 2004;48:499-502.
63. Baudouin C et al. Inhibition of preretinal proliferation by free radical scavengers in an experimental model of tractional retinal detachment. Exp Eye Res 1994;59(6):697-706.
64. Ilhan A et al. Ginkgo biloba prevents mobile phone-induced oxidative stress in rat brain. Clin Chim Acta. 2004;340(1-2):153-62.
65. Esmekaya MA et al. Mutagenic and morphologic impacts of 1.8GHz radiofrequency radiation on human peripheral blood lymphocytes (hPBLs) and possible protective role of pre-treatment with Ginkgo biloba (EGb 761). Sci Total Environ. 2011;410-411:59-64.
66. Emerit I et al. Clastogenic factors in the plasma of Chernobyl accident recovery workers: anticlastogenic effect of Ginkgo biloba extract. Radiat Res. 1995;144(2):198-205.
67. Dardano A et al. Anticlastogenic effect of Ginkgo biloba extract in Graves' disease patients receiving radioiodine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11):4286-9.
68. Tissot van Patot MC et al. Ginkgo biloba for prevention of acute mountain sickness: does it work? High Altitute Med Biol. 2009;10:33-43.
69. Siegel G et al. Ginkgo biloba (EGb 761) in arteriosclerosis prophylaxis. Wien Med Wochenschr. 2007;157(13-14): 288-294.
70. Wu Y et al. Ginkgo biloba extract improves coronary blood flow in healthy elderly adults: role of endothelium-dependent vasodilation. Phytomedicine. 2008;15(3):164-9.
71. Wu YZ et al. Ginkgo biloba extract improves coronary artery circulation in patients with coronary artery disease: contribution of plasma nitric oxide and endothelin-1. Phytother Res. 2008;22(6):734-9.
72. Rodríguez M et al. Reduction of atherosclerotic nanoplaque formation and size by Ginkgo biloba (EGb 761) in cardiovascular high-risk patients. Atherosclerosis. 2007;192(2):438-44.
73. Bernatoniene J et al. The effect of Ginkgo biloba extract on mitochondrial oxidative phosphorylation in the normal and ischemic rat heart. Phytother. Res. 2011;25:1054-1060.
74. Lai HC et al. Ginkgo biloba extract 761 prevents hypoxia-triggered cardiomyocyte apoptosis through inhibiting mitochondrial and ER stress-induced apoptotic signaling. Biomed & Prev Nutr. 2011;1:282-293.
75. Li DZ et al. Effects of Ginkgo leaf extract on function of dendritic cells and Th1/Th2 cytokines in patients with unstable angina pectoris. Chin J Integr Med. 2005;11(4):260-3.
76. Huang SY et al. Improved haemorrheological properties by Ginkgo biloba extract (Egb 761) in type 2 diabetes mellitus complicated with retinopathy. Clin Nutr. 2004;23:615-621.
77. Ji L et al. Ginkgo biloba extract prevents glucose-induced accumulation of ECM in rat mesangial cells. Phytother Res. 2009;23:477- 485.
78. Tang Y et al. The effect of Ginkgo Biloba extract on the expression of PKCalpha in the inflammatory cells and the level of IL-5 in induced sputum of asthmatic patients. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2007;27(4):375-80.
79. Szczurko O et al. A systematic review of natural health product treatment for vitiligo. BMC Dermatology 2008, 8:2.
80. Ozgoli G et al. A randomized, placebo-controlled trial of Ginkgo biloba L. in treatment of premenstrual syndrome. J Altern Complement Med. 2009;15(8):845-51.
81. Biggs ML et al. Ginkgo biloba and risk of cancer: secondary analysis of the Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) Study. Pharmacoepidemiol Drug Saf . 2010;19(7): 694-698.
82. Ye B et al. Ginkgo biloba and ovarian cancer prevention: epidemiological and biological evidence. Cancer Lett. 2007;251(1):43-52.
83. DeFeudis FV. Toxicology of EGb761 in experimental animals and humans: safety of EGb761-products. In: DeFeudis (Ed.), Ginkgo biloba extract (EGb761) from chemistry to the clinic. Ullstein Medical, Germany, 1998;197-201.
84. Stargrove MB et al. Herb, nutrient, and drug interactions. Mosby 2008. ISBN 978-0-323-02964-3.
85. Taki Y et al. Ginkgo biloba extract attenuates warfarin-mediated anticoagulation through induction of hepatic cytochrome P450 enzymes by bilobalide in mice. Phytomedicine. 2012;19(2):177-82.
86. Bone KM. Potential interaction of Ginkgo biloba leaf with antiplatelet or anticoagulant drugs: What is the evidence? Mol. Nutr. Food Res. 2008;52:764-771.
87. Dugoua JJ et al. Safety and efficacy of ginkgo (Ginkgo biloba) during pregnancy and lactation. Can J Clin Pharmacol. 2006l;13(3):e277-84.
88. Lucinda LM et al. Radiographic evidence of mandibular osteoporosis improvement in Wistar rats treated with Ginkgo biloba. Phytother Res. 2010;24(2):264-7.
89. Sener G et al. Protective effects of Ginkgo biloba against acetaminophen-induced toxicity in mice, Mol. Cell Biochem. 2006;283:39-45.
90. Sohn M et al. Ginkgo biloba extract in the therapy of erectile dysfunction. J Sex Educ Ther. 1991;17:53-61.
91. Zhang XY et al. A double-blind, placebo-controlled trial of extract of Ginkgo biloba added to haloperidol in treatment-resistant patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2001;62(11):878-83.
92. Chang TK et al. Effect of Ginkgo biloba extract on procarcinogen-bioactivating human CYP1 enzymes: Identification of isorhamnetin, kaempferol, and quercetin as potent inhibitors of CYP1B1. Toxicol Appl Pharmacol. 2006;213:18-26.
93. Manocha A et al. Influence of Ginkgo biloba on the effect of anticonvulsants. Indian J Pharmacology 1996;28(2):84-87.
94. Zhang Z et al. Experimental evidence of Ginkgo biloba extract EGB as a neuroprotective agent in ischemia stroke rats. Brain Res Bull. 2012;87:193-198.