Calcium en synergisten

Van alle essentiële (macro)mineralen is calcium in de grootste hoeveelheid in het menselijk lichaam aanwezig (1-1,2 kg bij volwassenen). Ongeveer 1-2% van het lichaamsgewicht bestaat uit calcium; daarvan bevindt 99% zich in botten en tanden en 1% in extracellulaire vloeistoffen (waaronder bloed), intracellulaire structuren en celmembranen. Het in botten en tanden opgeslagen calcium, hoofdzakelijk in de vorm van hydroxyapatiet kristallen Ca10(PO4)6(OH)2 zorgt voor stevigheid en structuur en fungeert als calciumreservoir. Het overige calcium is cruciaal voor de signaaloverdracht langs celmembranen, onder meer voor vaatverwijding en –vernauwing, spiercontractie, zenuwprikkeloverdracht, hartritme en afgifte en activiteit van hormonen en neurotransmitters. Voorts is calcium essentieel voor onder meer bloedstolling, celdeling en de activiteit van vele enzymen waaronder α-ketoglutaraatdehydrogenase, glyceraldehydefosfaatdehydrogenase en pyruvaatdehydrogenase (mitochondriale enzymen die betrokken zijn bij de energiestofwisseling).

Figuur 1. Calciumhomeostase

De term calciumhomeostase verwijst naar de hormonale regulatie van de serumcalciumspiegel door parathormoon (PTH) uit de bijschildklier, calcitriol (1,25-dihydroxyvitamine D, de actieve vorm van vitamine D), calcitonine uit de schildklier en calcium zelf, die samen het calciumtransport in maagdarmkanaal, nieren en botten reguleren (zie figuur 1).(1,2) Het doel is de serumspiegel van het (biologisch actieve) geïoniseerde calcium binnen zeer strikte grenzen (1,1-1,4 mmol/l, 4,5-5,6 mg/dl) te houden om kritieke calciumafhankelijke cellulaire en fysiologische processen veilig te stellen, desnoods ten koste van botmineraaldichtheid en botmassa.(1) Van de totale hoeveelheid calcium in het bloed (2,2- 2,6 mmol/l, 9-10,5 mg/dl) is ongeveer 50% aanwezig in ionvorm, ongeveer 40% is aan eiwitten gebonden (albumine, globuline) en de rest van het calcium is aanwezig in de vorm van vooral calciumfosfaat, -carbonaat en -oxalaat. Hypercalcemie en hypocalcemie (te hoge, respectievelijk te lage calciumbloedspiegel) zijn ernstige verstoringen van de calciumhomeostase, maar laten de calciumbalans (totale calciumgehalte in het lichaam) buiten beschouwing.

Daling van de serumcalciumspiegel zorgt voor verhoging van de PTH-secretie door de bijschildklier als reactie op verminderde binding van calcium aan CaSR (calcium sensing receptors). In de nieren zorgt PTH voor verhoging van de reabsorptie van calcium en toename van de synthese van calcitriol (door activering van het enzym 1α-hydroxylase en remming van 24-hydroxylase). In de botten stimuleert PTH de botresorptie door het activeren van osteoclasten en remmen van osteoblasten.

Calcitriol corrigeert (dreigende) hypocalcemie door de actieve intestinale calciumabsorptie en renale calciumreabsorptie te verhogen en tevens botresorptie te stimuleren door het activeren van osteoclasten. Daarnaast stimuleert calcitriol ook de mineralisatie van osteoïd (botmatrix van eiwitten die wordt gevormd door osteoblasten en die door mineralisatie wordt omgezet in botweefsel) en botremodellering. Stijging van de calcitriolspiegel leidt tot daling van de PTH-afgifte (negatieve feedback).

Calcitonine, geproduceerd door parafolliculaire cellen in de schildklier, corrigeert hypercalcemie door inhibitie van de PTHsecretie (negatieve feedback) en remming van renale calciumreabsorptie en intestinale calciumabsorptie en milde stimulering van de afzetting van calcium in botweefsel. De calciumbloedspiegel mag niet te hoog worden; dit kan afzetting van calcium in zachte weefsels zoals pezen en kraakbeen (gewrichtspijn) en vaatwand (atherosclerose en andere vormen van arteriosclerose) tot gevolg hebben. Naast PTH, calcitonine en calcitriol beïnvloeden bijnier- en geslachtshormonen, schildklierhormoon, groeifactoren en cytokines de botstofwisseling. Belasting van het skelet (lichaamsbeweging, zwaartekracht) is essentieel voor ontwikkeling en behoud van sterke botten.

Tabel 1. Calciumbehoefte (AI, RDA) per leeftijdsgroep en geslacht. (4,5)
*AI: adequate innemine (mg/dag), Nederlandse Gezondheidsraad (2000)
**RDA:recommended daily allowances (mg/dag), Amerikaanse Institute of
Medicine (2011)
NB. Er zijn geen aparte aanbevelingen opgesteld voor vrouwen die
zwanger zijn of borstvoeding geven.

De term calciumbalans (verschil tussen calciuminname en -uitscheiding) of calciumstatus verwijst naar de lichaamsvoorraad calcium in het skelet. Botweefsel is een metabool actief weefsel; gedurende het hele leven vindt voortdurend botafbraak en botaanmaak plaats (botremodellering). Bij een positieve calciumbalans (kinderen, adolescenten, jongvolwassenen) is sprake van calciumretentie en toename van de botmassa, bij een neutrale calciumbalans zijn botaanmaak en botafbraak met elkaar in evenwicht (rond 30- 40 jaar), bij een negatieve calciumbalans (bij ouderen, vooral post-menopauzale vrouwen, mede door oestrogeentekort en verminderde calciumabsorptie) nemen botmineraaldichtheid en botmassa geleidelijk af. De calciumbalans is afhankelijk van leeftijd, voeding, lichaamsbeweging en aangeboren of verworven ziekten. Aan de hand van balansstudies is de dagelijkse calciumbehoefte berekend (Adequate Inname, Recommended Daily Allowances) voor een optimale botmassa bij gezonde mensen (zie tabel 1). De aanbevelingen voor de calciuminname zijn gebaseerd op het bereiken van een zo hoog mogelijke piekbotmassa rond de leeftijd van dertig jaar en het minimaliseren van de afname van de botmassa met het ouder worden (preventie osteoporose en botfracturen). (4) Sommige mensen (met name ouderen en kinderen/jongeren in de groei) kunnen calciumsupplementen nodig hebben om de aanbevolen hoeveelheid calcium binnen te krijgen.

In Nederland zijn zuivelproducten de belangrijkste calciumbron; andere voedingsmiddelen die (relatief ) veel calcium bevatten zijn zaden (met name sesamzaad), groene bladgroenten, broccoli, vijgen, noten, peulvruchten en met calcium verrijkte voedingsmiddelen (granen, fruitsappen, tofu). Van het calcium in voeding wordt ongeveer 35% opgenomen. De opname van calcium vindt deels plaats via passieve diffusie (hele maagdarmkanaal) en deels via actieve opname door het darmepitheel (duodenum, jejunum, colon). De actieve calciumopname, een calcitriolafhankelijk proces, is vooral van belang als voeding niet veel calcium bevat. De actieve opname varieert tussen 60 en 70% van de totale calciumabsorptie bij een lage calciuminname tot minder dan 20% bij een calciuminname boven 1,5 gram/ dag. Tijdens de groei en bij zwangerschap en het geven van borstvoeding neemt de intestinale calciumabsorptie toe met 50- 80% door verhoging van de calcitriolconcentratie.

Veel Nederlanders gaan ervan uit dat ze geen calciumtekort hebben omdat ze geregeld zuivelproducten eten. Dat is nog maar de vraag. In Delft is een observationele studie gedaan met 1898 vrouwen en mannen (boven 50 jaar) met een botfractuur in de voorgeschiedenis. Slechts 11,3% van de vrouwen en 14,2% van de mannen haalden de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid calcium (1100-1200 mg/dag) geheel uit zuivel.(6) Met calcium uit andere voedingsmiddelen (300-450 mg/dag) erbij opgeteld, kreeg 60,5% van de vrouwen en 59,1% van de mannen dagelijks de aanbevolen hoeveelheid calcium binnen, dus ongeveer 40% haalde de calciumaanbeveling niet. Dit komt vrijwel overeen met de uitkomsten van Amerikaans cohortonderzoek waarbij 46,8% van de (gezonde) volwassenen een te lage inname van calcium uit voeding heeft. Voeding levert voldoende calcium als dagelijks vier keer calciumrijke producten worden gegeten; Nederlanders consumeren gemiddeld drie keer per dag calciumrijke voedingsmiddelen. De gemiddelde zuivelconsumptie in Nederland per hoofd van de bevolking (83,5 kilo/jaar) is lager dan in de Verenigde Staten (111,4 kilo/jaar) en andere Europese landen (85,1 kilo/jaar).(6) Zuivel levert circa 60-70% van het calcium in de dagelijkse voeding en andere voedingsmiddelen 30- 40%.(7)

Een verlaagde calciumstatus kan het gevolg zijn van:(5,7,8-13)

• Een lage calciuminname met de voeding: de Gezondheidsraad heeft vastgesteld dat voor kinderen (7-13 jaar), jongeren (14-19 jaar), volwassen vrouwen (19-65 jaar) en ouderen (≥65 jaar) de gemiddelde calciuminname (ongeveer 900 mg/dag) 100 tot 300 mg/dag lager is dan de adequate inname (1000-1200 mg/ dag, zie tabel 1). Mensen met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond hebben, in vergelijking met personen met een Nederlandse achtergrond, een aanzienlijk lagere gemiddelde calciuminname (500-870 mg/dag). Voor mensen die geen zuivel consumeren (veganisme, lactoseintolerantie, koemelkallergie) is het lastig voldoende calcium uit voeding binnen te krijgen.
• Verminderde intestinale absorptie of malabsorptie van calcium: de opname van calcium uit voeding kan verminderen door vitamine D-tekort, een hoge vezel-, fytinezuur- of oxalaatinname, lage vetinname, eiwittekort, postmenopauze (oestrogeengebrek), stress, gebrek aan beweging, roken, coeliakie, inflammatoire darmziekten (met name ziekte van Crohn), pancreatitis/ exocriene pancreasinsufficiëntie, gebrek aan maagzuur (gebruik van antacida, atrofische gastritis, maagoperatie), cystische fibrose.
• Verhoogde renale calciumuitscheiding: onder meer bij een hoge inname van zout, (dierlijke) eiwitten en cafeïne, verminderde nierfunctie.
• Verhoogde calciumbehoefte: door bijvoorbeeld een hoge alcoholconsumptie, gebruik van bepaalde medicijnen (zie interacties), anorexia.

Vooralsnog zijn er geen biochemische of functionele bloed- of urineparameters om de calciumstatus (calciumgehalte in het lichaam) vast te stellen.(14,15) Op basis van het eetpatroon en eventuele gebruik van voedingssupplementen kan de calciuminname worden geschat en vergeleken met de geldende aanbeveling. Een eventuele negatieve calciumbalans kan alleen worden bepaald door onderzoek van het skelet. Een functionele biomarker voor de calciumstatus is het bepalen van het mineraalgehalte in de botten (BMC, Bone Mineral Content en BMD, Bone Mineral Density) met behulp van Dual Energy Xray Absorptiometrie (DXA).(15) Een (mild) calciumtekort gaat ten koste van de botkwaliteit en botmassa en zal op termijn leiden tot osteopenie (afname botmassa, het voorstadium van osteoporose) en osteoporose.

Verschillende voedingsstoffen zijn belangrijk voor de stofwisseling en activiteit van calcium. Naast calcium dienen deze voedingsstoffen in voldoende mate ingenomen te worden. Voldoende inname van synergisten draagt bij aan een optimale calciumbalans en calciumhomeostase en verlaagt de calciumbehoefte.

1. Vitamine D

Vitamine D verhoogt de serumcalciumspiegel door een betere intestinale opname, afname van de renale uitscheiding en het vrijmaken van calcium uit de botten (zie figuur 1). Tevens houdt vitamine D de PTH-spiegel binnen fysiologische grenzen. Bij een vitamine D-tekort stijgt de spiegel van PTH (hyperparathyroïdie), leidend tot verhoogde botresorptie en depositie van calcium in de zachte weefsels. Uit onderzoek is gebleken dat de vereiste calciuminname voor de preventie van osteoporotische fracturen hoger is als de vitamine D-inname laag is. In de NHANES III cohort studie was de calciuminname met de voeding alleen geassocieerd met de botmineraaldichtheid bij vrouwen met een serumvitamine D-spiegel lager dan 50 nmol/l.(16,17) In de Verenigde Staten wordt sinds 2010 het advies gegeven om ter preventie van osteoporose calciumsuppletie altijd te combineren met vitamine D-suppletie.(5)

2. Vitamine K2

Vitamine K2 (met name menaquinon-7 of MK-7) zorgt voor de juiste distributie van calcium in het lichaam waarbij calcium in de botten en niet in zachte weefsels zoals bloedvaten wordt gedeponeerd. Vitamine K2 activeert (door gamma-carboxylering) de vitamine K2-afhankelijke enzymen matrix-Gla eiwit, dat verkalking van de vaatwand tegengaat, en osteocalcine, dat zorgt voor botmineralisatie. Bovendien stimuleert vitamine K2 (naast magnesium) de vitamine D-afhankelijke synthese van osteocalcine door osteoblasten.(18) Een steekproef onder 896 gezonde Nederlanders laat zien dat het merendeel van de Nederlandse bevolking vitamine K2-deficiënt is.(19) De bloedmonsters van de proefpersonen hadden hoge gehaltes niet-actief (niet-gecarboxyleerd) osteocalcine en matrix-Gla eiwit, wat aangeeft dat onvoldoende vitamine K2 beschikbaar is voor botten en bloedsomloop. Met name kinderen hadden hoge spiegels niet-actief osteocalcine, hetgeen ten koste gaat van botopbouw en botmineralisatie en kan leiden tot een niet-optimale piekbotmassa. Geactiveerd osteocalcine bindt hydroxyapatiet in de extracellulaire matrix van botweefsel. Bij volwassenen was het gehalte niet-actief matrix-Gla eiwit hoger met het stijgen van de leeftijd. De huidige aanbevelingen voor vitamine K zijn gebaseerd op het activeren van stollingsfactoren in de lever (met name door vitamine K1), maar houden geen rekening met andere functies van vitamine K. Inmiddels staat wel vast dat langdurige vitamine K-deficiëntie een risicofactor is voor osteoporose en arteriosclerose (verharding en minder elastisch worden van de slagaderwanden door kalkafzetting).(20) Kinderen/ adolescenten in de groei en volwassenen boven 40 jaar profiteren waarschijnlijk het meest van vitamine K2-suppletie (circa 90-180 mcg/dag).(19-21) Het is denkbaar dat calciumsuppletie in diverse wetenschappelijke studies nauwelijks effect liet zien op de botmineraaldichtheid en daarnaast in verband is gebracht met een grotere kans op hart- en vaatziekten door een vitamine K2-tekort bij degenen die extra calcium innamen.( 20)

3. Magnesium

Calcium en magnesium worden idealiter in een verhouding van circa 2:1 ingenomen. (1,2,22) Magnesium is de fysiologische calciumantagonist en natuurlijke calciumkanaalblokker in onder meer skeletspieren, hart en glad spierweefsel, waarbij calcium spiercontractie en magnesium spierontspanning bevordert. Calcium bevordert en magnesium remt de bloedstolling. Calcium bevindt zich vooral extracellulair, magnesium intracellulair. Voor een normale calciumstofwisseling dient het lichaam over voldoende magnesium te beschikken; het omgekeerde is ook het geval. Magnesium is essentieel voor het functioneren van de bijschildklier en de afgifte van PTH. Opmerkelijk is dat een ernstig magnesiumtekort leidt tot sterke daling van de PTH-spiegel (leidend tot hypocalcemie), terwijl een mild magnesiumtekort zorgt voor een verhoogde PTH-afgifte door de bijschildklier.(23) Daarnaast is magnesium betrokken bij de omzetting van vitamine D in calcitriol. Bij een magnesiumtekort is de vitamine D-afhankelijke actieve calciumopname verstoord; bij een relatief lage calciuminname kan dit leiden tot magnesiumafhankelijke hypocalcemie.(2) In dieronderzoek is aangetoond dat een hogere magnesiuminname, naast een adequate calciuminname, zorgt voor toename van botmineraaldichtheid en botmassa.(24) Ongeveer 60% van alle magnesium in het lichaam zit in de botten. Magnesium is een belangrijke structurele component van botweefsel en bevordert daarnaast de botaanmaak en calciumafzetting in botweefsel. Zuivel bevat calcium en magnesium in een verhouding van circa 10:1, hetgeen betekent dat mensen die veel zuivel consumeren een (relatief) magnesiumtekort ontwikkelen als ze onvoldoende magnesiumrijke voedingsmiddelen eten.(2) Een (relatief) magnesiumtekort leidt onder meer tot intracellulaire calciumretentie, hetgeen is geassocieerd met systemische ontsteking en endotheeldisfunctie. Een te hoge calcium-magnesiumratio is in verband gebracht met een grotere kans op harten vaatziekten, kalkafzetting in zachte weefsels en verhoogt mogelijk de kans op metabool syndroom, diabetes type 2 en colorectaalkanker.(25,49) In de Verenigde Staten is de calcium-magnesiumratio in voeding gestegen van 2,3-2,9:1 in 1977 naar 2,9-3,5:1 in 2007.(25) In Nederland is de calcium-magnesiumratio in voeding ook te hoog (circa 3:1).(7)

4. Vitamine C

Vitamine C-deficiëntie veroorzaakt scheurbuik, maar ook broze botten. De vitamine C-behoefte voor de preventie van osteoporose is hoger dan voor de preventie van scheurbuik.(26) Vitamine C is een essentiële cofactor voor de procollageen- en collageensynthese en verhoogt de activiteit van alkalische fosfatase, een biomarker van toegenomen differentiatie van osteoblasten die zorgen voor botmineralisatie. Door ontstekingsremming en verlaging van oxidatieve stress gaat vitamine C ook botresorptie door osteoclasten tegen.(26) Epidemiologische studies laten een positieve associatie zien tussen vitamine C-inname en botmassa.(27,28,48) In een studie met postmenopauzale vrouwen had vitamine C-suppletie een gunstig effect op de botmineraaldichtheid, vooral in combinatie met calcium en hormonale suppletietherapie.(28) In de Framingham Osteoporosis Study hadden ouderen met een hogere vitamine C-inname significant minder heupfracturen en andere fracturen (afgezien van wervelfracturen) vergeleken met ouderen met een lagere vitamine Cinname.( 29)

5. Silicium

De precieze functie van kiezelzuur (in voeding onder meer in volkorengranen, bonen, bier en drinkwater) is nog onzeker; vermoedelijk bevordert silicium de synthese en stabilisering van collageen en stimuleert silicium de botmineralisatie.(30) Humane studies wijzen op een positieve correlatie tussen de siliciuminname uit voeding en botmineraaldichtheid (dwarsdoorsnede onderzoek); gunstige effecten van siliciumsuppletie (vanaf 6 mg/dag) zijn waargenomen op botmineraaldichtheid en botmassa bij vrouwen met een lage botmassa en mensen met osteoporose.(30)

6. Overige mineralen

Naast calcium, magnesium en silicium zijn andere mineralen zoals borium, zink, koper, mangaan, kalium en ijzer belangrijk voor de gezondheid van botten.(22,30,31) Een tekort aan deze mineralen vertraagt de botontwikkeling bij kinderen en adolescenten en versnelt de botafbraak na de menopauze en op hoge leeftijd en vertraagt de genezing van fracturen.

Figuur 2. Verandering botmassa met de leeftijd.

Osteoporose (‘poreus bot’ of ‘bot met gaten’) wordt gekenmerkt door afname van de bot(mineraal)massa en veranderingen in de microarchitectuur van het bot met als gevolg een sterk verhoogde kans op botbreuken. Osteoporose kan ontstaan door toename van de botafbraak, afname van de botaanmaak of beide. Preventie van osteoporose dient al op zeer jonge leeftijd te beginnen. Immers, de hoogte van de bereikte piekbotmassa rond 25-30 jaar bepaalt mede op welke leeftijd osteoporose ontstaat (zie figuur 3).(32) Juist jongeren in de groei hebben vaak een te lage inname van calcium en andere nutriënten (zoals vitamine K2, vitamine D, magnesium) die essentieel zijn voor de botopbouw. Er is sprake van osteoporose bij een botmineraaldichtheid die minimaal 2,5 standaarddeviaties lager is dan de gemiddelde piekbotmassa bij volwassenen, vastgesteld met een DXA (dual energy X-ray absorption) meting. Primaire osteoporose ontstaat meestal door oestrogeentekort bij postmenopauzale vrouwen en vrouwen bij wie de eierstokken verwijderd zijn, maar kan ook op hogere leeftijd (boven 70 jaar) optreden, mede door een te lage inname van calcium en vitamine D. Secundaire osteoporose is het gevolg van ziekte (bijvoorbeeld ziekte van Cushing, hyperthyroïdie, diabetes mellitus) of langdurig medicijngebruik zoals corticosteroïden (zie interacties).(22)

Figuur 3. Een hogere piekbotmassa beschermt tegen (vroegtijdige) osteoporose.

Calcium is van belang voor de botkwaliteit, maar andere voedingsfactoren zijn ook heel belangrijk. Opmerkelijk is dat osteoporose juist veel voorkomt in landen met een relatief hoge calciuminname.(22) Wetenschappers denken dat dit mede te wijten is aan een hoge inname van dierlijke eiwitten (die vergeleken met plantaardige eiwitten de kans op osteoporose verhogen), een lage inname van magnesium (een plantaardig dieet bevat meer magnesium dan een meer op vlees en zuivel georiënteerd dieet) en een tekort aan vitamine D.(22) Het is daarom de vraag of het wenselijk is om veel zuivelproducten te consumeren. Ze zijn weliswaar rijk aan calcium, maar bevatten ook dierlijke eiwitten en zijn relatief arm aan magnesium.

Er is de laatste jaren veel discussie over de vraag wat de optimale calciuminname is voor een gezond skelet.(6,33,34) Verschillende meta-analyses van gerandomiseerde studies laten zien dat suppletie met hoge doseringen calcium (vaak in combinatie met vitamine D) de kans op botfracturen nauwelijks (met maximaal 10-12%) verlaagt; alleen bij ouderen in instellingen is een risicodaling van 30% waargenomen. (16,35,36,37) Verschillende wetenschappers zijn van mening dat een gematigde calciuminname (circa 800-900 mg/dag uit voeding en supplementen) in combinatie met synergisten zoals vitamine D en vitamine K2 wel eens de beste strategie zou kunnen zijn voor de preventie van osteoporose en botbreuken en dat een veel hogere calciuminname (uit voeding en supplementen) weinig meerwaarde heeft voor mensen boven 30 jaar.(6,16,34)

Geïsoleerde calciumsuppletie is in verschillende studies geassocieerd met een grotere kans op hart- vaatziekten, met name als de totale calciuminname uit voeding en supplementen hoger is dan 1400 mg per dag.(38,39) Mogelijk leidt lichte hypercalcemie tot verkalking van de bloedvaten en een grotere kans op hartinfarct en hartritmestoornissen.(38) Een meta-analyse uit 2014 van 18 gerandomiseerde klinische studies (met 63563 proefpersonen) concludeert evenwel dat er geen bewijs is dat calciumsuppletie, al dan niet in combinatie met vitamine D, de kans op kransvatziekte en de sterftekans verhoogt bij oudere vrouwen.(40) Momenteel geldt het advies terughoudend te zijn met calciumsuppletie en te streven naar een totale calciuminname die overeenkomt met de AI/RDA.(39) Vaak is aanvullende suppletie met 200 tot 500 mg calcium per dag (plus synergisten) voldoende, tenzij de calciuminname met de voeding erg laag is.(39,41) De Nederlandse CBO-richtlijn osteoporose en fractuurpreventie (2011) adviseert mensen die medicijnen gebruiken tegen osteoporose te zorgen voor een totale calciuminname van 1000-1200 mg/dag en daarnaast een vitamine D-supplement in te nemen (800 ie/dag).(41,42)

Voldoende inname van calcium is geassocieerd met een kleinere kans op overgewicht en obesitas, mogelijk door verhoging van de vetuitscheiding met de ontlasting en/of remming van de vermeerdering en groei van adipocyten.(43) Uitkomsten van de Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study (AGAHLS), waarin een groep jongens en meisjes van 13 jaar gedurende 13 jaar is gevolgd, laten een lichte inverse relatie zien tussen calciuminname en lichaamssamenstelling (huidplooidikte, body mass index). Een maximaal effect van calcium op de lichaamssamenstelling werd gezien bij doseringen vanaf 800 mg calcium per dag. Het lijkt erop dat een suboptimale calciuminname de kans op overgewicht en obesitas verhoogt, maar dat verhoging van de calciuminname boven een bepaalde drempelwaarde (in dit onderzoek 800 mg per dag) geen grotere bescherming biedt.(43) Een systematische review van gerandomiseerde klinische studies, waarin is onderzocht of calciumsuppletie mensen met overgewicht of obesitas helpt om af te vallen, laat een kleine maar significante afname van het lichaamsgewicht zien (0,74 kg) bij calciumsuppletie vergeleken met placebo.(44) Ook werd een kleine, significante afname in lichaamsvet (0,93 kg) gezien met calciumsuppletie. In een andere studie leidde verbetering van de calciuminname van 400 mg/dag naar 1000 mg/dag na een jaar tot afname van het lichaamsgewicht met 4,9 kg.(45)

Bij calciumsuppletie hebben organische mineraalverbindingen zoals calciumbisglycinaat (aminozuurgecheleerd calcium), calciumgluconaat en calciumcitraat een betere opneembaarheid dan anorganische verbindingen zoals calciumcarbonaat, zeker als het supplement buiten de maaltijd wordt ingenomen en bij mensen met achloorhydrie (geen maagzuurproductie), absorptiestoornissen en inflammatoire darmziekten.(5,46) Calciumcarbonaat wordt alleen goed opgenomen (maximaal 24% van dosis) bij voldoende maagzuurproductie en als het supplement bij de maaltijd wordt ingenomen, van calciumbisglycinaat wordt 45% geabsorbeerd, onafhankelijk van voedsel en maagzuurproductie.( 47) Voor een optimale absorptie wordt calcium het beste verspreid over de dag ingenomen met maximaal 500 mg per dosis.(5)

Hypercalcemie (te hoge calciumbloedspiegel, zie calciumhomeostase), aangetoonde hypercalciurie (verhoogde uitscheiding van calcium met de urine), een te hoge vitamine D-spiegel, sarcoïdose en een verminderde nierfunctie zijn contraindicaties voor calciumsuppletie.

• Verschillende medicijnen verhogen de calciumbehoefte, waaronder anticonvulsiva (carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne), lisdiuretica, antacida, immunosuppressiva (waaronder cyclosporine), barbituraten en corticosteroïden.
• Alcohol verlaagt de opname en verhoogt de uitscheiding van calcium, mogelijk mede door het remmen van enzymen in de lever die vitamine D omzetten in de actieve vorm.
• Een hoge calciuminname kan de zinkbehoefte verhogen
• Calcium remt de opname van lood en verhoogt de opname van aluminium
• Gebruik geen calciumsupplement in combinatie met calcipotrieen (een vitamine D-analoog); hierbij neemt de kans op hypercalcemie toe
• Chronisch gebruik van laxeermiddelen kan de calcium en vitamine D behoefte verhogen.
• Gebruik geen calciumsupplement in combinatie met ceftriaxone
• Verhoging van de kaliuminname met verlaging van de natriuminname vermindert de calciumuitscheiding, vooral in postmenopauzale vrouwen.
• Thiazidediuretica verminderen het calciumverlies met de urine; wees terughoudend met calciumsuppletie.
• Calcium kan de opname verlagen van sotalol, levothyroxine, levodopa, bifosfonaten, tetracyclines of fluoroquinolonen. Neem calcium op een ander tijdstip van de dag in (met ten minste 2 uur ertussen).

De aanvaardbare bovengrens van inname van calcium (uit voeding en voedingssupplementen) vanaf 1-jarige leeftijd bedraagt 2500 mg per dag (Gezondheidsraad, 2000). Nederlanders die niet met calcium verrijkte voeding gebruiken, kunnen in het algemeen extra calcium innemen in de vorm van een voedingssupplement tot een maximum van 1000 tot 1600 mg per dag. De vraag is of het verstandig is om zoveel calcium te suppleren, tenzij de voeding zeer arm is aan calcium. In veel gevallen volstaat een dosis van 200 tot 500 mg calcium per dag. Gebruik van een calciumsupplement leidt soms tot maagdarmklachten zoals een opgeblazen gevoel, constipatie en/of winderigheid; bij suppletie met calciumbisglycinaat treden deze bijwerkingen niet op.

1. Peacock M. Calcium metabolism in health and disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:S23-S30.
2. Magnesium in human health and disease. 2013
3. http://www.pathophys.org/osteoporosis/
4. Gezondheidsraad. Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000: publicatie nr. 2000/12.
5. IOM (Institute of Medicine). 2011. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press.
6. van den Berg P et al. First quantification of calcium intake from calcium-dense dairy products in Dutch fracture patients (the Delft Cohort Study). Nutrients 2014;6:2404-2418.
7. National Institute for Public Health and the Environment RIVM. Dutch National Food Consumption Survey 2007–2010: Diet of children and adults aged 7 to 69 years. Report number: 350050006/2011.
8. Wolf RL et al. Factors associated with calcium absorption efficiency in pre- and perimenopausal women. Am J Clin Nutr. 2000;72(2):466-71.
9. Sipponen P et al. Hypochlorhydric stomach: a risk condition for calcium malabsorption and osteoporosis? Scand J Gastroenterol. 2010;45(2):133-8.
10. Gezondheidsraad. Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/06.
11. Black RE et al. Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intakes and poor bone health. Am J Clin Nutr. 2002;76(3):675-80.
12. Abrams SA et al. Calcium and bone mineral metabolism in children with chronic illnesses. Annu Rev Nutr. 2004;24:13-32.
13. Kerstetter JE et al. Meat and soy protein affect calcium homeostasis in healthy women. J Nutr. 2006;136(7):1890-5.
14. Theobald HE. Dietary calcium and health. British Nutrition Foundation Nutrition Bulletin 2005;30:237-277.
15. Fransen HP et al. Voedingsstatusonderzoek binnen het nieuwe Nederlandse voedingspeilingsysteem. RIVM rapport 350050002/2005.
16. Warensjö E et al. Dietary calcium intake and risk of fracture and osteoporosis: Prospective longitudinal cohort study. BMJ 2011;342:d1473.
17. Bischoff-Ferrari HA et al. Spiegelman D, et al. Dietary calcium and serum 25-hydroxyvitamin D status in relation to BMD among US adults. J Bone Mineral Res. 2009;24:935-42.
18. Koshihara Y et al. Vitamin K2 enhances osteocalcin accumulation in the extracellular matrix of human osteoblasts in vitro. J Bone Miner Res. 1997;12(3):431-8.
19. Theuwissen E et al. Vitamin K status in healthy volunteers. Food Funct. 2014;5(2):229-34.
20. Vermeer C. Vitamin K: the effect on health beyond coagulation – an overview. Food & Nutrition Research 2012;56:5329.
21. Knapen MH et al. Three-year low-dose menaquinone-7 supplementation helps decrease bone loss in healthy postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013;24(9):2499- 507.
22. Aaseth J et al. Osteoporosis and trace elements - an overview. J Trace Elem Med Biol. 2012;26(2-3):149-52.
23. Vetter T et al. Magnesium and the parathyroid. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002;11(4):403-10.
24. Bae YJ et al. The effects of Mg supplementation in diets with different calcium levels on the bone status and bone metabolism in growing female rats. Biol Trace Elem Res. 2013;155(3):431-8.
25. Rosanoff A. Rising Ca:Mg intake from food in USA adults: a concern? Magnesium Res. 2010;23(4):S181-93.
26. Gabbay KH et al. Ascorbate synthesis pathway: dual role of ascorbate in bone homeostasis. J Biol Chem. 2010;285(25):19510-20.
27. Nieves JW. Osteoporosis: the role of nutrients. Am J Clin Nutr. 2005;81(5):1232S- 1239S.
28. Morton DJ et al. Vitamin C supplement use and bone mineral density in postmenopausal women. J Bone Miner Res. 2001;16(1):135-40.
29. Sahni S et al. Protective effects of total and supplemental vitamin C intake on the risk of hip fracture: a 17-year follow up from the Framingham Osteoporosis Study. Osteoporosis Int. 2009;20:1853-1861.
30. Jugdaohsingh R. Silicon and bone health. J Nutr Health Aging. 2007;11(2):99- 110.
31. Zofková I et al. Trace elements and bone health. Clin Chem Lab Med. 2013;51(8):1555-61.
32. Rizzoli R et al. Maximizing bone mineral mass gain during growth for the prevention of fractures in the adolescents and the elderly. Bone. 2010;46(2):294-305.
33. Hunt CD et al. Calcium requirements: new estimations for men and women by cross-sectional statistical analyses of calcium balance data from metabolic studies. Am J Clin Nutr. 2007;86(4):1054-63.
34. Steingrimsdottir L et al. Relationship between serum parathyroid hormone levels, vitamin D sufficiency, and calcium intake. JAMA. 2005;294(18):2336-41.
35. Shea B et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Metaanalysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002;23:552-559.
36. Chung M et al. Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an updated meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011; 155:827–838.
37. Tang BM et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a metaanalysis. Lancet. 2007; 370:657–666.
38. Bolland MJ et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010; 341:c3691.
39. Bauer DC. Clinic practice: calcium supplements and fracture prevention. N Engl J Med. 2013;369(16):1537-1543.
40. Lewis JR et al. The effects of calcium supplementation on verified coronary heart disease hospitalization and death in postmenopausal women: a collaborative metaanalysis of randomized controlled trials. J Bone Miner Res. 2014 Jul 10. doi: 10.1002/ jbmr.2311.
41. van der Velde RY et al. Calcium and vitamin D supplementation: state of the art for daily practice. Food & Nutrition Research 2014;58:21796.
42. CBO (2011). Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, derde herziening (2011). ISBN: 9789490826116.
43. Boon N et al. The relation between calcium intake and body composition in a Dutch population. The Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study. Am J Epidemiol. 2005;162:27-32.
44. Onakpoya IJ et al. Efficacy of calcium supplementation for management of overweight and obesity: systematic review of randomized clinical trials. Nutrition Reviews 2011; 69(6): 335-343.
45. Zemel MB et al. Regulation of adiposity by dietary calcium. FASEB J. 2000;14:1132- 8.
46. Straub DA. Calcium supplementation in clinical practice: a review of forms, doses, and indications. Nutr Clin Pract. 2007;22:286- 96.
47. Heaney RP et al. Absorbability of calcium sources: the limited role of solubility. Calcif Tissue Int. 1990;46:300-304.
48. Simon JA et al. Relation of ascorbic acid to bone mineral density and self-reported fractures among US adults. Am J Epidemiol. 2001;154:426-233.
49. Rowe WJ. Calcium-magnesium-ratio and cardiovascular risk. Am J Cardiol. 2006;98:140-2.