Gomhars Boswellia serrata

In de Indiase ayurvedische geneeskunde wordt de gedroogde (gom)hars (‘boswellia’, gum (oleo)resin, olibanum gum, salai guggal, Indiase frankincense) van de tropische wierookboom Boswellia serrata (die behoort tot de Burseraceae familie) al duizenden jaren gebruikt als krachtige, natuurlijke ontstekingsremmer.(1-3) De hars (stroperige vloeistof) komt vrij uit de boomstam, als de schors op natuurlijke wijze beschadigd raakt of door de mens ingesneden wordt. Boswellia wordt een ‘gomhars’ genoemd omdat deze zowel wateroplosbare (gom) als alcoholoplosbare (hars) componenten bevat. Traditionele toepassingen van boswellia zijn onder meer reumatische aandoeningen, intestinale ontstekingen, astma, geelzucht, wonden en abcessen, trombose(preventie), luchtwegaandoeningen, diabetes mellitus en kanker. In westerse landen groeit de populariteit van voedingssupplementen met (gestandaardiseerd) boswellia-extract, met name de laatste decennia.(4) Boswellia-extract wordt beschouwd als een veelbelovend (en veilig) alternatief voor paracetamol, NSAID’s en corticosteroïden.(4,5) Preklinische studies doen vermoeden dat suppletie met boswellia-extract zinvol is bij uiteenlopende ontstekingsgerelateerde aandoeningen. Vooralsnog is in humane studies de werkzaamheid aangetoond bij een beperkt aantal aandoeningen. Onderzoekers hebben zich bij klinisch onderzoek in eerste instantie gericht op de werkzaamheid van boswellia-extract bij osteoartritis (artrose), maar langzamerhand wordt er ook meer onderzoek gedaan bij andere indicaties zoals astma en chronische inflammatoire darmziekten.(4,6,7) In wetenschappelijke studies zijn verschillende boswellia-extracten (in verschillende doseringen) gebruikt. Dit maakt het lastig om studieresultaten te vergelijken en te generaliseren.

Boswellia(hars) bevat onder meer polysachariden, (niet-vluchtige en vluchtige) oliën (rijk aan monoterpenen waaronder β-pineen, borneol, verbenon en limoneen) en mono-, di-, tri-, tetra- en pentacyclische triterpenen. Boswelliazuren (pentacyclische triterpenen) worden beschouwd als de belangrijkste medicinale bestanddelen in boswellia (zie figuur 1).(4,8-10) Er zijn ten minste 12 verschillende boswelliazuren, waarvan 3-O-acetyl-11-keto-β-boswelliazuur (AKBA), 11-keto-β-boswelliazuur (KBA), β-boswelliazuur en 3-acetyl-β boswelliazuur de sterkste ontstekingsremmende en immunomodulerende effecten hebben, met AKBA als koploper.(6) Volgens de Europese Farmacopee is het gehalte AKBA en KBA bepalend voor de kwaliteit van een boswellia-extract.(4) Boswellia-extracten worden meestal gestandaardiseerd op een hoog gehalte AKBA (van nature bevat boswellia slechts 2-3% AKBA).(7,11) De werkzaamheid van een boswellia-extract wordt natuurlijk niet alleen bepaald door het gehalte werkzame stoffen, maar ook door de biologische beschikbaarheid van deze stoffen na orale inname. AKBA wordt relatief slecht opgenomen. Het is mogelijk gebleken een boswellia-extract te ontwikkelen met een sterk verbeterde biologische beschikbaarheid van AKBA, die bovendien sneller werkt dan andere extracten.(7,11) Daarnaast verbetert de opname van boswelliazuren met meer dan een factor twee als deze worden ingenomen bij een vetrijke maaltijd.(6)

Figuur 1: Biochemische structuur boswelliazuren

Ontstekingsremmende, immunomodulerende en pijnstillende activiteit
De ontstekingsremmende, immunomodulerende en pijnstillende effecten van boswellia (met name boswelliazuren) zijn aangetoond in diverse diermodellen voor acute en chronische ontstekingen.(4) Diverse werkingsmechanismen, die elkaar kunnen overlappen, spelen een rol, zoals:(2,4,7,12,13) 

• Remming enzym 5-LOX: een belangrijk werkingsmechanisme van boswelliazuren is het (dosisafhankelijk) remmen van 5-lipoxygenase (5-LOX). AKBA is hierin verreweg het effectiefst. Boswellia-extracten met een verhoogd AKBA-gehalte hebben een veel sterkere ontstekingsremmende activiteit dan boswellia-extracten met een laag gehalte AKBA.(4,7,31) Het enzym 5-LOX zorgt voor de synthese van 5-HETE (5-hydroxyeicosatetraeenzuur) en type 4 leukotriënen uit arachidonzuur. Deze krachtige ontstekingsbevorderende eicosanoïden (lokaal werkende weefselhormonen) spelen een belangrijke rol in de pathofysiologie van meer dan 35 (chronische) ziekten, waaronder allergieën (astma, hooikoorts, atopisch eczeem), taaislijmziekte, COPD, colitis, artritis, maagzweren, sclerodermie, psoriasis, chronische urticaria, kanker en leeftijdsgerelateerde hart- en vaatziekten en neurodegeneratieve ziekten (waaronder de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson).(14-17)
• Remming COX-1: ontstekingsremming door boswellia-extract (met name AKBA) is mede het gevolg van milde (veilige), reversibele remming van cyclo-oxygenase-1 (COX-1).(18) COX-1 is een enzym dat zorgt voor de aanmaak van proinflammatoire prostaglandinen (een type eicosanoïden). Onderzoekers vermoeden dat overexpressie van COX- 1 een rol speelt bij onder meer pijn, ontstekingsziekten, neuro-inflammatie en kanker.(19)
• Remming nucleaire transcriptiefactor NFκB: boswelliazuren (met name AKBA) hebben ontstekingsremmende activiteit door het remmen van (over)expressie van nuclear factor kappa B (NFκB), een nucleaire transcriptiefactor die een belangrijke rol speelt bij chronische ontstekingsziekten. Een transcriptiefactor is een eiwit dat zich bindt aan een stukje DNA en dat de aanmaak van bepaalde eiwitten (zoals cytokines) door het aflezen van het betreffende DNA bevordert (induceert) of remt. Boswelliazuren verlagen NFκB-geïnduceerde productie van proinflammatoire cytokines zoals TNF-α (tumornecrosisfactor-alfa), IFN-γ (interferon-gamma), interleukines (IL- 1β, IL-2, IL-4, IL-6) en adhesiemoleculen (waaronder ICAM-1; intercellular adhesion molecule-1).(4,20,21)
• Remming TNF-α en MMP’s: boswellia remt de activiteit van TNF-α en verlaagt TNF-α geïnduceerde expressie van MMP’s (matrix metalloproteïnases waaronder MMP-3, MMP-10 en MMP- 12), die een rol spelen bij chronische ontstekingsziekten.(22-26)
• Remming mestceldegranulatie: boswellia- extract (met name AKBA) stabiliseert mestcellen en remt de histamine-afgifte door mestcellen op dosisafhankelijke wijze.(27) Histamine is een ontstekingsmediator die een belangrijke rol speelt bij allergieën zoals astma.
• Remming serine proteases (cathepsine G, leukocytelastase): remming van cathepsine G (CG) in ontstekingscellen (granulocyten, monocyten, mestcellen) levert waarschijnlijk een significante bijdrage aan de ontstekingsremmende werking van boswelliazuren (waaronder β-boswelliazuur).(4,6,28) CG is belangrijk voor het opruimen van intracellulaire en extracellulaire pathogenen en moduleert de immuunrespons in ontstekingshaarden, mede door het aantrekken van ontstekingscellen zoals T-lymfocyten. Pathologische overexpressie van CG draagt bij aan chronische ontstekingsprocessen en stimuleert ontstekingsgeïnduceerde afbraak van extracellulaire matrixeiwitten (collageen, elastine, glycosaminoglycanen, fibronectine). Overexpressie van CG speelt een rol bij onder meer reumatoïde artritis, astma, COPD, ischemie- reperfusieschade en psoriasis.(4) AKBA en β-boswelliazuur remmen de activiteit van leukocytelastase (neutrofielelastase), afkomstig van neutrofiele granulocyten en macrofagen.(4,20) Overexpressie van leukocytelastase speelt een rol bij ontstekingsgeïnduceerde weefselbeschadiging en chronische ontstekingen, onder meer in de hersenen (neuro-inflammatie) en bij (reumatoïde) artritis, chronische bronchitis, emfyseem en taaislijmziekte.(1,29-31)
• Remming enzym mPGES-1: remming van het enzym mPGES-1 (microsomal prostaglandin E synthase-1) is vermoedelijk ook een ontstekingsremmend werkingsmechanisme van boswelliazuren (met name β-boswelliazuur).(4,10,20,32) Naast COX-2 (cyclo-oxygenase-2) is mPGES-1 verantwoordelijk voor de biosynthese van het pro-inflammatoire PGE2 (prostaglandine E2) uit arachidonzuur. Overexpressie van mPGES-1 speelt vermoedelijk een sleutelrol bij chronische ontstekingsprocessen (zoals artritis), acute en chronische (ontstekings) pijn, hyperalgesie, koorts en kanker (waaronder slokdarm- maag-, colorectaal-, lever-, pancreas-, nier-, schildklier-, long-, cervix-, eierstok- en endometriumkanker).(10,32)

Remming gewrichtsontsteking
In diermodellen voor osteoartritis en reumatoïde artritis is aangetoond dat boswellia- extract (met name AKBA) gewrichtsontsteking en pijnklachten significant vermindert, mede door afname van proinflammatoire cytokines (IL-1β, IL-6, IFN-γ en TNF-α), en MMP’s (kraakbeenafbrekende enzymen waaronder MMP-3), en verbetering van de antioxidantstatus.(4,7,11,26,33-35) Daarbij remt boswellia-extract (extract aflapin/aprèsflex) dosisafhankelijk IL-1β geïnduceerde apoptose van chondrocyten (kraakbeencellen) en verbetert de synthese van kraakbeenbestanddelen zoals collageen en glycosaminoglycanen door chondrocyten.(7) Dit impliceert dat boswellia- extract niet alleen symptomen van (osteo)artritis verlicht, maar ook ziekteprogressie remt en vermoedelijk een DMOAD (disease-modifying osteoartritis drug) is.(24,25) Dit in tegenstelling tot NSAID’s, die gewrichtsklachten verlichten, maar ook het ziekteproces versnellen.(1) Boswelliaextract kan zowel inwendig als uitwendig (in een zalf ) worden toegepast.(34)

Remming intestinale ontsteking
In verschillende diermodellen voor inflammatoire darmziekten is aangetoond dat boswellia-extract (met een hoog AKBAgehalte) ontstekingsremmende en antioxidatieve effecten heeft en net zo goed werkt als reguliere medicijnen zoals dexamethason en sulfasalazine.(4,36,37) Tevens gaat boswellia-extract diarree tegen door het normaliseren van de intestinale motiliteit.( 38) Boswellia-extract helpt bij inflammatoire darmziekten door sterke remming van NF-κB en neerregulatie van (NF-κB geïnduceerde) pro-inflammatoire cytokines (zoals TNF- α, IL-1β, IL-6), MMP’s (matrix metalloproteïnases) en endotheel adhesiemoleculen (VCAM-1, vascular cell adhesion molecule-1; ICAM-1; P-selectine).(4,36,39,40) Adhesiemoleculen dragen ertoe bij dat ontstekingscellen de bloedvaten verlaten en naar de ontstekingshaard gaan. Of remming van 5-LOX significant bijdraagt aan remming van intestinale ontsteking, staat ter discussie.(4,40) In een in-vitro studie is vastgesteld dat boswellia-extract (en AKBA) achteruitgang van de darmbarrièrefunctie (lekkende darm) tegengaat bij blootstelling van de darmmucosa aan vrije radicalen en pro-inflammatoire cytokines.(41)

Tegengaan astma
In dieronderzoek is aangetoond dat boswellia-extract (met name AKBA) astma tegengaat. (27,52) Boswellia zorgt mede voor afname van luchtweghyperreactiviteit en allergische luchtwegontsteking door remming van 5-LOX, cathepsine G en mestceldegranulatie.(4,42) Daarnaast zorgt boswellia voor remming van de differentiatie van Th2-cellen (T-helpercellen type 2 zijn overactief bij allergieën) en daling van de cytokinesynthese (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13) door Th2-cellen door dosisafhankelijke remming van de (T-helpercelspecifieke) transcriptiefactor GATA3. Tevens remt boswellia de migratie van ontstekingscellen naar de luchtwegen en zorgt het voor verlaging van de IgE-synthese door eosinofiele granulocyten.(4,42)

Neuroprotectieve activiteit
Boswelliazuren passeren de bloed-hersenbarrière en gaan neurodegeneratie door neuro-inflammatie (ontsteking van hersenweefsel) en oxidatieve stress tegen.(43,47) Preklinische studies wijzen op de mogelijkheid dat boswellia-extract werkzaam is bij:

• Ischemische beroerte: twee dierstudies suggereren dat AKBA en KBA neuronen beschermen tegen beschadiging door ischemie-reperfusie en helpen schade door ischemische beroerte te beperken. Nrf2-geïnduceerde (nuclear factor erythroid-2-related factor 2) verhoging van de cellulaire antioxidantstatus is vermoedelijk een belangrijk werkingsmechanisme.( 44,45)
• Neuropathische pijn: in een diermodel voor neuropathische pijn zorgde een supplement met boswellia- en mirreextract (waterextract uit de gomhars) voor pijnverlichting, mede door modulatie van TRPV1-receptoren (transient receptor potential vanilloid 1), die een cruciale rol spelen bij neuropathische pijn en de plasticiteit van neuronale netwerken beïnvloeden.(48) In de traditionele Chinese geneeskunde worden boswellia- en mirre-extract vaak gecombineerd bij pijnklachten.
• Leeftijdsgerelateerde cognitieve veroudering: dieronderzoek suggereert dat boswellia-extract leeftijdsgerelateerde cognitieve achteruitgang tegengaat door het verbeteren van het neurale netwerk in de hippocampus, mede door opregulatie van BDNF (brain-derived neurotrophic factor) en verlaging van oxidatieve stress.(49-51)
• De ziekte van Alzheimer en Parkinson: in diermodellen voor de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson remde boswellia-extract het ziekteproces, mede door ontstekingsremmende en antioxidatieve effecten.(47,52,53)
• Proliferatieve retinopathie: AKBA gaat mogelijk proliferatieve retinopathie tegen door het remmen van (pathologische) neovascularisatie.(54) 

Antikanker activiteit
Er zijn aanwijzingen uit preklinische studies dat boswelliazuren helpen bij de preventie en behandeling van kanker.(55) Boswelliazuren hebben antikanker activiteit door modulatie van transcriptiefactoren, enzymen, groeifactoren, receptoren en andere factoren die betrokken zijn bij celoverleving, celproliferatie, invasie en metastasering.(55-57) Boswelliazuren (met name AKBA) remmen tumorcelproliferatie en induceren apoptose (geprogrammeerde celdood) in tumorcellen (onder meer colorectaal-, borst-, huid-, blaas-, prostaat-, cervix- en leverkanker, melanoom, fibrosarcoom, leukemie, multipel myeloom en maligne glioom).(55,56,58-62) De vorming van nieuwe bloedvaten (angiogenese) is essentieel voor tumorgroei, ingroei in omliggende weefsels en metastasering. In een diermodel voor prostaatkanker is aangetoond dat AKBA een sterke remmer is van tumorgerelateerde angiogenese.(56) Onderzoekers zagen in een andere studie dat AKBA ingroei en metastasering van tumoren ook tegengaat door neerregulatie van (over)expressie van CXCR4 (CXC chemokine receptor 4) op tumorcellen.(57) Uiteraard is meer onderzoek nodig om de werking van boswellia bij kanker te bevestigen.

Overige effecten

• Verhoging pijndrempel: bij gezonde proefpersonen is in een placebogecontroleerde kruisproef vastgesteld dat boswellia-extract (enkele dosis van 250 mg) de pijndrempel significant verhoogt, gemeten 1, 2 en 3 uur na inname (maximale verhoging pijndrempel na 3 uur).(63)
• Bescherming tegen maagzweer: in verschillende diermodellen voor een maagzweer is aangetoond dat boswelliazuren dosisafhankelijke bescherming bieden tegen ulcera.(4,64)
• Niet-alcoholische leververvetting: voedingsgeïnduceerde niet-alcoholische leververvetting is geassocieerd met insulineresistentie, oxidatieve stress en (laaggradige) ontsteking. Een dierstudie suggereert dat boswelliazuren (hoge dosis) een gunstige invloed hebben op niet-alcoholische leververvetting, mede door ontstekingsremming en een gunstige invloed op de energiestofwisseling en insulinegevoeligheid.(65)
• Anti-diabetische werking: dieronderzoek (diermodel voor diabetes type 1 of type 2) suggereert dat boswellia antioxidatieve, ontstekingsremmende, antihyperglycemische en antihyperlipemische effecten heeft, destructie van de eilandjes van Langerhans door autoimmuniteit remt, en beschermt tegen diabetescomplicaties.(66-71)
• Remming atherosclerose en trombose: atherosclerose is te beschouwen als een ontstekingsziekte. In een diermodel voor atherosclerose zorgde suppletie met AKBA voor significante afname van atherosclerotische plaques, vooral door neerregulatie van NFκB, dat betrokken is bij alle stadia van atherogenese.(72,73) Tevens zijn er aanwijzingen dat boswellia- extract (met een hoog AKBA-gehalte) de aggregatie van bloedplaatjes (en trombose) tegengaat.(74,75)
• Remming vasculaire remodellering: dieronderzoek suggereert dat AKBA vasculaire remodellering (verandering van weefselstructuur) remt, een complicatie van hypertensie, mede door het verlagen van oxidatieve stress en remmen van fibrose (bindweefselvorming) bevorderende TGF-β1 (transforming growth factor β1).(76)

Osteoartritis (artrose)
De effectiviteit van boswellia-extract is het beste aangetoond bij osteoartritis.(77) Bij osteoartritis gaat meer gewrichtskraakbeen verloren dan er wordt aangemaakt. Dit (leeftijdsgerelateerde) inflammatoire slijtageproces van de gewrichten, dat door trauma of overbelasting wordt versneld, gaat gepaard met klachten zoals pijn, zwelling, kraken bij beweging, ochtendstijfheid en bewegingsbeperking. In een Cochrane systematische review en meta-analyse van vijf placebogecontroleerde studies van hoge kwaliteit is geconcludeerd, dat er sterk wetenschappelijk bewijs is dat boswellia-extract (waaronder de extracten 5-loxin en aprèsflex, dat voorheen bekend stond onder de naam aflapin) pijn verlicht en de gewrichtsfunctie verbetert bij mensen met osteoartritis in de kniegewrichten.(11,26,29,35,77,78) De belangrijkste meetinstrumenten waren VAS (visuele analoge schaal), WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) en LFI (Lequesne’s Functional Index). In een dosis-responsstudie van 90 dagen werd het effect van een lagere dosis boswellia-extract (5-loxin, 100 mg/ dag), vergeleken met een hogere dosis boswellia-extract (5-loxin, 250 mg/dag) en placebo bij 75 volwassenen met knie osteoartritis.(26) Beide doseringen boswellia- extract zorgden voor significante verlichting van osteoartritis (pijn, zwelling, functievermindering), vergeleken met placebo, waarbij de hogere dosis meer effect had dan de lagere dosis.(26,77) Suppletie met boswellia-extract (100 en 250 mg per dag) zorgde in beide interventiegroepen voor significante daling van de scores, vergeleken met placebo, van VAS (pijn), LFI, WOMAC (pijn), WOMAC (stijfheid) en WOMAC (functievermindering) met respectievelijk 49 en 66%, 24 en 31%, 40 en 52%, 43 en 62%, 29 en 49%.(26) Vergeleken met placebo was de concentratie MMP-3 in gewrichtsvloeistof door suppletie met boswellia-extract (100 en 250 mg per dag) na 90 dagen gedaald met respectievelijk 31 en 46%. In beide boswelliagroepen trad al na 7 dagen significante verbetering van osteoartritis op.

Een tweede klinische studie van dezelfde onderzoeksgroep vergeleek de effectiviteit van twee verschillende boswellia-extracten (aprèsflex en 5-loxin) met placebo bij 60 proefpersonen met osteoartritis.(11) Suppletie met één van beide boswelliaextracten (100 mg/dag gedurende 90 dagen) werkte significant beter dan placebo in het verlichten van symptomen van osteoartritis. Van de boswellia-extracten was aprèsflex het effectiefst, ondanks het hogere AKBA-gehalte in 5-loxin (minimaal 30%) vergeleken met aprèsflex (minimaal 20%), waarschijnlijk vanwege de sterk verbeterde biologische beschikbaarheid van aprèsflex ten opzichte van 5-loxin. Suppletie met aprèsflex of 5-loxin (100 mg/dag) zorgde voor significante daling van de scores, vergeleken met placebo, van VAS (pijn), LFI, WOMAC (pijn), WOMAC (stijfheid) en WOMAC (functievermindering) met respectievelijk 47 en 32%, 36 en 18%, 62 en 30%, 60 en 42%, 49 en 21%.(11)

In eerdere in-vitro studies en dierstudies is aangetoond dat aprèsflex significant sterkere ontstekingsremmende effecten heeft dan 5-loxin, mede door de veel hogere biologische beschikbaarheid van AKBA.(7,11) Suppletie met aprèsflex of 5-loxin leidde al na een week tot significante verbetering van osteoartritis (de eerste evaluatie was na 7 dagen), terwijl in een klinische studie met een ander boswellia-extract (met minimaal 40% boswelliazuren, dosis driemaal daags 333 mg gedurende 6 maanden) het minimaal een maand duurde voordat osteoartritis significant verbeterde.(11,29)

Een placebogecontroleerde vervolgstudie met 60 proefpersonen (40-80 jaar) bevestigt de effectiviteit van het boswelliaextract aprèsflex (100 mg/dag gedurende 30 dagen) bij knie osteoartritis.(35) Deze studie liet zien dat het boswellia-extract al na 5 dagen zorgde voor significante verbetering van osteoartritis (gemeten met VAS en LFI). Dertig dagen suppletie met aprèsflex leidde tot significante daling van de scores, vergeleken met placebo, van VAS (pijn), LFI, WOMAC (pijn), WOMAC (stijfheid) en WOMAC (functievermindering) met respectievelijk 38%, 32%, 40%, 41% en 39%. De Cochrane review en metaanalyse concludeert dat de werkzaamheid van boswellia-extract bij osteoartritis niet alleen statistisch significant is, maar ook klinisch relevant. Boswellia-extract (aprèsflex, 5-loxin) is een veilig, snel werkend en effectief alternatief voor paracetamol en NSAID’s bij osteoartritis.(24,26,35,77)

Reumatoïde artritis
Suppletie met boswellia-extract kan klachten van reumatoïde artritis significant verlichten.(3,4,82) In een klinische studie gebruikten meer dan 260 patiënten met reumatoïde artritis boswellia-extract (H15, dagdosis niet gespecificeerd) of placebo.(82) In de boswelliagroep namen zwelling, pijn en ochtendstijfheid in de gewrichten significant af, vergeleken met placebo, gebruikten de deelnemers minder pijnstillers (NSAID’s) en verbeterde het algemeen gevoel van welzijn. Iets meer dan de helft van de proefpersonen had veel baat bij boswellia-extract. De onderzoekers vermoeden dat boswellia-extract vooral geschikt is bij beginnende reumatoïde artritis en denken dat het veilig is voor langdurig gebruik.(82)

Sportblessures
Boswellia-extract is mogelijk een goed alternatief voor NSAID’s bij een tweedegraads verstuiking van de enkel door sportactiviteiten.(83) Naast verrekking van de gewrichtsbanden zijn bij een tweedegraads verstuiking ook vezels gescheurd, is het gewricht gezwollen, pijnlijk en wat instabiel en is gewrichtsbelasting zeer pijnlijk. In een klinische studie uit 2017 nam de helft van 72 proefpersonen boswelliaextract in (casperome, 250 mg/dag gedurende 7 dagen), de andere helft kreeg alleen de standaardbehandeling. Gebruik van het boswellia-extract versnelde het herstel, met snellere verbetering van pijn tijdens rust of belasting, zwelling en bewegingsbeperking en minder aanvullend gebruik van pijnstillers.(83) Andere voorgestelde toepassingen van boswellia-extract zijn sportgerelateerde spier- en/of skeletpijn (zoals acute pijn en ontsteking in de knie) door overbelasting en/of trauma, epicondylitis (tennisarm), bursitis (slijmbeursontsteking) en tendinitis/tendinopathie (peesontsteking/peesdegeneratie).(21,84,85)

Inflammatoire darmziekten
In een 8 weken durende klinische studie met 83 proefpersonen is aangetoond dat een hoge dosering boswellia (H15 extract, 3600 mg/dag) even effectief is als de reguliere ontstekingsremmer mesalazine (4500 mg/dag) bij actieve ziekte van Crohn, gemeten met CGAI (Crohn’s Disease Activity Index).(86) Of boswellia-extract helpt bij colitis ulcerosa/chronische colitis moet nog beter worden onderzocht. Twee pilotstudies lieten weliswaar positieve effecten van boswellia-extract op het ziektebeloop zien, maar waren niet van zeer hoge methodologische kwaliteit.(4,87,88) De eerste pilotstudie suggereert dat boswellia (driemaal daags 350 mg gedurende 6 weken) effectiever is bij colitis ulcerosa dan ontstekingsremmer sulfasalazine (driemaal daags 1000 mg). De kans op remissie was groter in de boswelliagroep (82%) dan in de sulfasalazinegroep (75%).(87) In de tweede pilotstudie met 30 proefpersonen met chronische colitis werkte boswellia (driemaal daags 300 mg gedurende 6 weken) ook beter dan sulfasalazine (driemaal daags 1000 mg). Er trad remissie op bij 14 van de 20 personen in de boswelliagroep tegenover 4 van de 10 in de sulfalazinegroep.(88) In Duitsland wordt boswellia-extract veelvuldig gebruikt door mensen met inflammatoire darmziekten. Van 413 geënquêteerden gebruikten 78 personen (19%) boswellia-extract; van deze groep zei 44% baat te hebben bij het boswelliasupplement.(89)

Collagene colitis
Er zijn aanwijzingen dat boswellia-extract helpt bij collagene colitis, gekenmerkt door chronische waterige diarree. Collagene colitis is een vrij zeldzame ontstekingsziekte van de dikke darm met ontstekingscellen in de bindweefsellaag van de darmwand. In een pilotstudie namen 31 proefpersonen boswellia-extract in (driemaal daags 400 mg met 80% boswelliazuren gedurende 6 weken) of een placebo.(90) In de boswelliagroep trad bij 44% van de proefpersonen (7 van de 16) remissie op en verbeterde het ontlastingspatroon (frequentie, consistentie), tegenover 27% (bij 4 van de 15) in de placebogroep.(90,91) Meer onderzoek is nodig naar de werkzaamheid van boswellia-extract bij collagene colitis.(91)

Astma
Boswellia-extract (rijk aan AKBA) kan klachten verlichten en de longfunctie verbeteren bij mensen met astma.(4,92) In een placebogecontroleerde studie met 80 astmatici leidde suppletie met een boswellia-extract (s-compound, driemaal daags 300 mg gedurende 6 weken) tot significante afname van benauwdheid, piepende ademhaling en frequentie van astma-aanvallen, en significante verbetering van FEV1 (forced expiratory volume; uitademingsvolume in één seconde bij geforceerde uitademing vanuit volledige inademing), FVC (forced vital capacity; volume lucht dat na volledige inademing maximaal kan worden uitgeademd) en PEFR (peak expiratory flow rate; maximale snelheid van uitademing).(92) In de boswelliagroep trad verbetering op bij 70% van de proefpersonen, tegenover 27% in de placebogroep. In een Italiaanse pilotstudie met 32 astmatici leidde aanvullende behandeling met een boswellia-extract (met minimaal 25% boswelliazuren, 500 mg/dag gedurende 4 weken) tot minder frequent gebruik van inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta-2 agonisten (daling 21% na 1 week en 43% na 4 weken).(5) Meer onderzoek is nodig om de werkzaamheid van boswellia-extract bij astma beter in kaart te brengen en te vergelijken met standaardbehandelingen.

Hooikoorts
In een Italiaanse studie is een voedingssupplement met boswellia-extract (per sachet 750 mg extract met 65% boswelliazuren) en bromelaïne (per sachet 80 mg ananasextract met 0,3% bromelaïne) vergeleken met het anti-allergiemedicijn cetirizine bij 132 proefpersonen (5-59 jaar) met hooikoorts (berken- of graspollenallergie) en recidiverende bovenste luchtweginfecties.( 93) Gebruik van het voedingssupplement (dagdosis niet gespecificeerd) gedurende een hooikoortsseizoen leidde tot significante afname van allergische symptomen, bovenste luchtweginfecties, verzuimdagen, aantal eosinofielen in een neusuitstrijk en gebruik van antibiotica en/of nasale corticosteroïden, vergeleken met een eerder hooikoortsseizoen. Het voedingssupplement werkte in alle opzichten significant beter dan cetirizine.(93)

Peritumoraal hersenoedeem
In 2002 heeft het Europese Geneesmiddelenbureau (EMA, European Medicines Agency) boswellia-extract aangewezen als ‘weesgeneesmiddel (orphan drug)’ voor peritumoraal hersenoedeem.(4) Een weesgeneesmiddel is een geneesmiddel dat onderzocht en ingezet mag worden bij een zeldzame aandoening waarvoor nog geen medicatie bestaat. Het veronderstelde werkingsmechanisme van boswellia-extract bij hersenoedeem is het remmen van het pro-inflammatoire enzym 5-LOX. In een prospectieve pilotstudie is een dosisafhankelijke daling van hersenoedeem (met maximaal 34% bij de hoogste dosis) vastgesteld bij patiënten met glioblastoom door suppletie met boswellia- extract (extract H15, driemaal daags 400, 800 of 1200 mg per dag gedurende een week).(4) Drie andere humane studies laten eveneens gunstige effecten zien van boswellia-extract bij peritumoraal hersenoedeem, onder meer na bestraling.(4,94,95) De toegediende doseringen van boswellia- extract waren 126 mg/kg/dag, 3600 mg/dag en 4200 mg/dag. Suppletie met 4200 mg boswellia-extract (H15) per dag leidde bij 60% van 22 patiënten met radiotherapie gerelateerd hersenoedeem tot afname van hersenoedeem met minimaal 75%; in de placebogroep was dit het geval bij 26% van de 22 patiënten.(94) Het is mogelijk dat boswellia-extract ook helpt bij het bestrijden van de hersentumor.(4,95)

Clusterhoofdpijn
In een artikel is beschreven dat 4 personen met chronische clusterhoofdpijn en daaraan gerelateerde slaapproblemen baat hadden bij suppletie met boswelliaextract (driemaal daags 350-700 mg).(20) Hoofdpijn gedurende de nacht nam af en de nachtrust verbeterde. Tevens nam de hoofdpijn over de dag heen in ernst en frequentie af. Clusterhoofdpijn kan gepaard gaan met hersenoedeem. Proinflammatoire leukotriënen spelen een rol in de pathofysiologie van de aandoening.

Diabetes type 2
In een placebogecontroleerde klinische studie met 71 proefpersonen met diabetes type 2 (18-65 jaar) resulteerde suppletie met boswellia-extract (tweemaal daags 400 mg na de maaltijd gedurende 12 weken) in verlaging van de nuchtere bloedglucosespiegel (-18%), HbA1c (-5%), insulinespiegel (- 25%) en LDL-cholesterolspiegel (-13%), vergeleken met de bloedwaarden bij aanvang van de studie.(96) Het boswelliasupplement werkte significant beter dan placebo; beide werden gegeven in aanvulling op metformine. In een andere placebogecontroleerde studie met 56 proefpersonen met diabetes type 2 had suppletie met boswellia-extract (tweemaal daags 250 mg gedurende 8 weken) echter geen significante invloed op de bloedglucose- en bloedlipidenspiegels.(97) Meer onderzoek is nodig om vast te stel len of boswellia-extract gunstige effecten heeft bij diabetes.

Bijwerkingen bij gebruik van boswelliaextract komen vrijwel niet voor en zijn vergelijkbaar met bijwerkingen die met placebo worden gezien.(6,77) Dat boswelliaextracten (waaronder aprèsflex en 5-loxin) zeer veilig zijn, is vastgesteld in preklinische studies (waaronder acute en subacute toxiciteitsstudies bij proefdieren) en humane klinische studies.(11,26,35,77,98,99) Uit preklinische toxiciteitsstudies is gebleken dat boswellia-extract veilig is in doseringen die 2000 tot 3000 keer hoger zijn dan de doseringen gebruikt in humane studies.(99)

• zwangerschap en het geven van borstvoeding
• overgevoeligheid voor boswellia

• Boswellia kan de bloedglucosespiegel verlagen.(96) Diabetici dienen hier rekening mee te houden.
• In-vitro onderzoek suggereert dat boswellia-extract de activiteit van verschillende cytochroom P450 enzymen (CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4) kan remmen en derhalve kan zorgen voor verhoging van de spiegels van medicijnen, die door deze enzymen worden afgebroken.(100) Tevens kunnen AKBA en KBA de activiteit van de membraantransporters OATP1B3 (organic anion transporting polypeptide 1B3) en ABCC2/MRP2 (ATP-binding cassette subfamily C member 2/multidrug resistance-associated protein 2) beïnvloeden en de opname van medicijnen veranderen die via deze transporters worden opgenomen.(101) De klinische relevantie van deze mogelijke interacties is nog onduidelijk. Het is desondanks aan te raden terughoudend te zijn met boswelliasuppletie (tenzij onder supervisie van een deskundige) bij gebruik van reguliere medicijnen.
• Gebruik geen hoge dosering boswellia in combinatie met antistollingsmedicijnen zoals warfarine. Bij twee personen die warfarine gebruikten, leidde inname van boswellia-extract (1200 of 1500 mg/dag) tot verlenging van de stollingstijd, gemeten met INR (International Normalized Ratio).(102) Deze interactie is mogelijk het gevolg van remming van de afbraak van warfarine door CYP2C9. Daarbij kan boswellia-extract de bloedplaatjesaggregatie remmen.(74)
• Boswellia kan het immuunsysteem stimuleren en theoretisch de effectiviteit van immunosuppressiva (waaronder cyclosporine, basiliximab, tacrolimus en corticosteroïden) verlagen.(103)
• Boswellia-extract en het cytostaticum doxorubicine hebben synergetische activiteit tegen hepatocellulair carcinoom (in-vitro studie).(104)
• Boswelliazuren remmen progressie van longfibrose, geïnduceerd door bleomycine en oxidatieve stress door gammastraling, vermoedelijk via remming van 5-LOX (dierstudie).(105)

1. Boswellia serrata. Monograph. Altern Med Rev. 2008;13(2):165-7.
2. Ammon, H.P.T. Boswellic acids (components of frankincense) as the active principle in treatment of chronic inflammatory diseases. Wien. Med. Wochenschr. 2002;152:373- 378.
3. Siddiqui MZ. Boswellia serrata, a potential antiinflammatory agent: an overview. Indian J Pharm Sci 2011;73(3):255-61.
4. Abdel-Tawab M et al. Boswellia serrata: An overall assessment of in vitro, preclinical, pharmacokinetic and clinical data. Clin Pharmacokinet. 2011;50(6):349-369.
5. Ferrara T et al. Functional study on Boswellia phytosome as complementary intervention in asthmatic patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(19):3757-62.
6. Ammon HP. Boswellic acids and their role in chronic inflammatory diseases. Adv Exp Med Biol. 2016;928:291-327.
7. Sengupta K et al. Cellular and molecular mechanisms of anti-inflammatory effect of aflapin: a novel Boswellia serrata extract. Mol Cell Biochem. 2011;354;189-197.
8. Wang H et al. Comparative pharmacokinetic study of two boswellic acids in normal and arthritic rat plasma after oral administration of Boswellia serrata extract or Huo Luo Xiao Ling Dan by LC-MS. Biomed Chromatogr. 2014;28:1402-1408.
9. Hamidpour R et al. Frankincense (Ru Xiang; Boswellia species): from the selection of traditional applications to the novel phytotherapy for the prevention and treatment of serious diseases. J Tradit Complement Med. 2013;3:221-226.
10. Siemoneit U et al. Inhibition of microsomal prostaglandin E2 synthase-1 as a molecular basis for the antiinflammatory actions of boswellic acids from frankincense. Br J Pharmacol. 2011;162(1):147-62.
11. Sengupta K et al. Comparative efficacy and tolerability of 5-loxin and aflapin against osteoarthritis of the knee: a double blind, randomized, placebo controlled clinical study. Int J Med Sci. 2010;7:366-377.
12. Ernst E. Frankincense: systematic review. BMJ 2008;337:a2813.
13. Khajuria A et al. Immunomodulatory activity of biopolymeric fraction BOS 2000 from Boswellia serrata. Phyther Res. 2008;22:340-348.
14. Werz O. Inhibition of 5-lipoxygenase product synthesis by natural compounds of plant origin. Planta Medica. 2007;73(13):1331-1357.
15. Kang KH et al. Protection of dopaminergic neurons by 5-lipoxygenase inhibitor. Neuropharmacology. 2013;73:380-7.
16. Chu J et al. The 5-lipoxygenase as a common pathway for pathological brain and vascular aging. Cardiovasc Psychiatry Neurol. 2009;2009:174657.
17. Chu J et al. 5-lipoxygenase as an endogenous modulator of amyloid β formation in vivo. Ann Neurol. 2011;69(1):34-46.
18. Siemoneit U et al. Identification and functional analysis of cyclooxygenase-1 as a molecular target of boswellic acids. Biochem Pharmacol. 2008;75(2):503-13.
19. Perrone MG et al. Selective COX-1 inhibition: a therapeutic target to be reconsidered. Curr Med Chem. 2010;17(32):3769-805.
20. Lampl C et al. Long-term efficacy of Boswellia serrata in four patients with chronic cluster headache. Cephalalgia. 2012;32(9):719-22.
21. Fusini F et al. Nutraceutical supplement in the management of tendinopathies: a systematic review. Muscles Ligaments Tendons J. 2016;6(1):48-57.
22. Ammon HP. Modulation of the immune system by Boswellia serrata extracts and boswellic acids. Phytomedicine 2010;17:862- 867.
23. Roy S et al. Regulation of vascular responses to inflammation: inducible matrix metalloproteinase-3 expression in human microvascular endothelial cells is sensitive to antiinflammatory Boswellia. Antioxid Redox Signal. 2006;8(3-4):653-660.
24. Dougados M. Lipooxygenase inhibition in osteoarthritis: a potential symptomatic and disease modifying effect? Arthritis Res Ther. 2008;10:116.
25. Pelletier JP, Martel-Pelletier J. DMOAD developments: present and future. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007;65:242-248.
26. Sengupta K et al. A double blind, randomized, placebo controlled study of the efficacy and safety of 5-loxin for treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Res Ther. 2008;10:R85.
27. Pungle P et al. Immunomodulatory activity of boswellic acids of Boswellia serrata Roxb. Indian J Exp Biol. 2003;41:1460-2.
28. Tausch L et al. Identification of human cathepsin G as a functional target of boswellic acids from the antiinflammatory remedy frankincense. J Immunol. 2009;183(5):3433- 42.
29. Sontakke S et al. Open, randomized, controlled trial of Boswellia serrata extract as compared to valdecoxib in osteoarthritis of the knee. Indian J Pharmacol. 2007;39:27- 29.
30. Pandey KC et al. Role of proteases in chronic obstructive pulmonary disease. Front Pharmacol. 2017;8:512.
31. Soualmia F et al. Serine protease inhibitors to treat inflammation: a patent review (2011-2016). Expert Opin Ther Pat. 2017:1- 18.
32. Chang HH et al. Identification and development of mPGES-1 inhibitors: where we are at? Future Med Chem. 2011;3(15):1909- 1934.
33. Umar S et al. Khan, H.A. Boswellia serrata extract attenuates inflammatory mediators and oxidative stress in collagen induced arthritis. Phytomedicine 2014;21:847-856.
34. Wang Q et al. Oral and topical boswellic acid attenuates mouse osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(1):128-32.
35. Vishal AA et al. A double blind, randomized, placebo controlled clinical study evaluates the early efficacy of aflapin in subjects with osteoarthritis of knee. Int J Med Sci. 2011;8:615-622.
36. Anthoni C et al. Mechanisms underlying the anti-inflammatory actions of boswellic acid derivatives in experimental colitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290(6):G1131-7.
37. Hartmann RM et al. Boswellia serrata has beneficial anti-inflammatory and antioxidant properties in a model of experimental colitis. Phytother Res. 2014;28(9):1392-8.
38. Borrelli F et al. Effect of Boswellia serrata on intestinal motility in rodents: inhibition of diarrhoea without constipation. Br J Pharmacol. 2006;148(4):553-60.
39. Pasta V et al. A randomized trial of Boswellia in association with betaine and myo-inositol in the management of breast fibroadenomas. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(9):1860-5.
40. Krieglstein CF et al. Acetyl-11-keto-β- boswellic acid, a constituent of herbal medicine from Boswellia serrata resin, attenuates experimental ileitis. Int J Colorectal Dis. 2001;16:88-95.
41. Catanzaro D et al. Boswellia serrata preserves intestinal epithelial barrier from oxidative and inflammatory damage. PLoS One. 2015;10(5):e0125375.
42. Liu Z et al. Boswellic acid attenuates asthma phenotypes by downregulation of GATA3 via pSTAT6 inhibition in a murine model of asthma. Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(1):236-243.
43. Gerbeth K et al. In vitro metabolism, permeation, and brain availability of six major boswellic acids from Boswellia serrata gum resins. Fitoterapia. 2013;84:99-106.
44. Ding Y et al. Neuroprotection by acetyl- 11-keto-β-Boswellic acid, in ischemic brain injury involves the Nrf2/HO-1 defense pathway. Sci Rep. 2014;4:7002.
45. Ding Y et al. Posttreatment with 11-keto- β-boswellic acid ameliorates cerebral ischemia- reperfusion injury: Nrf2/HO-1 pathway as a potential mechanism. Mol Neurobiol. 2015;52(3):1430-1439.
46. Sayed AS et al. Role of 3-acetyl-11-ketobeta- boswellic acid in counteracting LPSinduced neuroinflammation via modulation of miRNA-155. Mol Neurobiol. 2017 Oct 27.
47. Beheshti S et al. Therapeutic effect of frankincense in a rat model of Alzheimer’s disease. Avicenna J Phytomed. 2016;6(4):468-75.
48. Hu D et al. A combined water extract of frankincense and myrrh alleviates neuropathic pain in mice via modulation of TRPV1. Neural Plast. 2017;2017:3710821.
49. Hosseini-Sharifabad M et al. Beneficial effect of Boswellia serrata gum resin on spatial learning and the dendritic tree of dentate gyrus granule cells in aged rats. Avicenna J Phytomed, 2016;6(2):189-197.
50. Khalaj-Kondori M et al. Boswellia serrata gum resin aqueous extract upregulates BDNF but not CREB expression in adult male rat hippocampus. Turk J Med Sci. 2016;46(5):1573-1578.
51. Ebrahimpour S et al. Boswellic acid improves cognitive function in a rat model through its antioxidant activity - neuroprotective effect of boswellic acid. J Pharmacopuncture. 2017;20(1):10-17.
52. Yassin NA et al. Effect of Boswellia serrata on Alzheimer’s disease induced in rats. J Arab Soc Med Res. 2013;8:1-11.
53. Ameen AM et al. Anti-inflammatory and neuroprotective activity of boswellic acids in rotenone parkinsonian rats. Can J Physiol Pharmacol. 2017;95(7):819-829.
54. Lulli M et al. Acetyl-11-keto-β-boswellic acid reduces retinal angiogenesis in a mouse model of oxygen induced retinopathy. Exp Eye Res. 2015;135:67-80.
55. Roy NK et al. The potential role of boswellic acids in cancer prevention and treatment. Cancer Lett. 2016;377(1):74-86.
56. Pang X et al. Acetyl-11-keto-β-boswellic acid inhibits prostate tumor growth by suppressing vascular endothelial growth factor receptor 2-mediated angiogenesis. Cancer Res. 2009;69(14):5893-5900.
57. Park B et al. Acetyl-11-keto-β-boswellic acid suppresses invasion of pancreatic cancer cells through the downregulation of CXCR4 chemokine receptor expression. Int J Cancer. 2011;129(1):23-33.
58. Khan MA et al. Pharmacological evidences for cytotoxic and antitumor properties of Boswellic acids from Boswellia serrata. J Ethnopharmacol. 2016;191:315-323.
59. Takada Y et al. Acetyl-11-keto-beta-boswellic acid potentiates apoptosis, inhibits invasion, and abolishes osteoclastogenesis by suppressing NF-kappa B and NF-kappa B-regulated gene expression. J Immunol. 2006;176(5):3127-40.
60. Kim HR et al. Boswellia serrata-induced apoptosis is related with ER stress and calcium release. Genes Nutr. 2008;2:371-374.
61. Kunnumakkara AB et al. Boswellic acid blocks signal transducers and activators of transcription 3 signaling, proliferation, and survival of multiple myeloma via the protein tyrosine phosphatase SHP-1. Mol Cancer Res. 2009;7(1):118-28.
62. Yadav VR et al. Boswellic acid inhibits growth and metastasis of human colorectal cancer in orthotopic mouse model by downregulating inflammatory, proliferative, invasive and angiogenic biomarkers. Int J Cancer. 2012;130:2176-2184.
63. Prabhavathi K et al. A randomized, double blind, placebo controlled, cross over study to evaluate the analgesic activity of Boswellia serrata in healthy volunteers using mechanical pain model. Indian J Pharmacol. 2014;46(5):475-9.
64. Singh S et al. The gastric ulcer protective effect of boswellic acids, a leukotriene inhibitor from Boswellia serrata, in rats. Phytomedicine 2008;15(6-7):408-15.
65. Zaitone SA et al. Protective effect of boswellic acids versus pioglitazone in a rat model of diet-induced nonalcoholic fatty liver disease: influence on insulin resistance and energy expenditure. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2015;388(6):587- 600.
66. Al-Awadi F et al. The effect of a plants mixture extract on liver gluconeogenesis in streptozocin induced diabetic rats. Diabetes Res. 1991;18:163–168.
67. Zutsi U, Rao PG, Kaur S. Mechanism of cholesterol lowering effect of Salai guggal ex-Boswellia serrata roxb. Indian J Pharmacol. 1986;18:182–183.
68. Rao AR et al. In-vitro and in-vivo inhibitory activities of four indian medicinal plant extracts and their major components on rat aldose reductase and generation of advanced glycation endproducts. Phytother. Res. 2013;27:753–760.
69. Shehata AM et al. Ammon HP. Prevention of multiple low-dose streptozotocin (MLD-STZ) diabetes in mice by an extract from gum resin of Boswellia serrata (BE). Phytomed. 2011;18:1037–1044.
70. Shehata AM et al. 11-Keto-β-boswellic acid inhibits lymphocyte (CD3) infiltration into pancreatic islets of young none obese diabetic (NOD) mice. Horm Metab Res. 2017;49(9):693-700.
71. Shahata AM et al. 11-Keto-β-boswellic acids prevent development of autoimmune reactions, insulitis and reduce hyperglycemia during induction of multiple low-dose streptozotocin (MLD-STZ) diabetes in mice. Horm Metab Res. 2015;47(6):463-9.
72. Yin Q et al. Functions and mechanisms of AKBA in inflammation diseases and cancer. J Immunol Res Ther. 2017;2(1):81-89.
73. Cuaz-Pérolin C et al. Antiinflammatory and antiatherogenic effects of the NF-kappaB inhibitor acetyl-11- keto-beta-boswellic acid in LPS-challenged ApoE-/- mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28(2):272- 7.
74. Kokkiripati PK et al. Gum resin of Boswellia serrata inhibited human monocytic (THP- 1) cell activation and platelet aggregation. J Ethnopharmacol. 2011;137(1):893-901.
75. Siemoneit U et al. Defined structure-activity relationships of boswellic acids determine modulation of Ca2+ mobilization and aggregation of human platelets by Boswellia serrata extracts. Planta Med. 2017;83(12- 13):1020-1027.
76. Shang P et al. Acetyl-11-keto-β-boswellic acid attenuates prooxidant and profibrotic mechanisms involving transforming growth factor-β1, and improves vascular remodeling in spontaneously hypertensive rats. Sci Rep. 2016;6:39809.
77. Cameron M et al. Oral herbal therapies for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5:CD002947.
78. Kimmatkar N et al. Efficacy and tolerability of Boswellia serrata extract in treatment of osteoarthritis of knee - a randomized double blind placebo controlled trial. Phytomedicine. 2003;10(1):3-7.
79. Belcaro G et al. Cornelli, U. Flexiqule (Boswellia extract) in the supplementary management of osteoarthritis: A supplement registry. Minerva Med. 2014;105(6 suppl 2):9-16.
80. Belcaro G et al. Hand ‘stress’ arthritis in young subjects: effects of flexiqule (pharmastandard Boswellia extract). A preliminary case report. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015, Oct 22.
81. Belcaro G et al. Management of osteoarthritis (OA) with the pharmastandard supplement flexiqule (Boswellia): a 12-week registry. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015 Oct 22.
82. Etzel, R. Special extract of Boswellia serrata (H15) in the treatment of rheumatoid arthritis. Phytomedicine 1996;3(1):91-94.
83. Feragalli B et al. Effectiveness of a novel boswellic acids delivery form (casperome) in the management of grade II ankle sprains due to sport trauma - a registry study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017;21(20):4726- 4732.
84. Franceschi F et al. A novel lecithin based delivery form of boswellic acids (casperome) for the management of osteo-muscular pain: a registry study in young rugby players. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20:4156- 4161.
85. Riva A et al. A novel boswellic acids delivery form (casperome) in the management of musculoskeletal disorders: a review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017;21(22):5258- 5263.
86. Gerhardt H et al. Therapy of active Crohn disease with Boswellia serrata extract H15. Z Gastroenterol. 2001;39:11-17.
87. Gupta I et al. Effects of Boswellia serrata gum resin in patients with ulcerative colitis. Eur J Med Res. 1997;2:37-43.
88. Gupta I et al. Effects of gum resin of Boswellia serrata in patients with chronic colitis. Planta Med. 2001;67:391-395.
89. Joos S et al. Use of complementary and alternative medicine in Germany - a survey of patients with inflammatory bowel disease. BMC Complement Altern Med. 2006;6:19.
90. Madisch A et al. Boswellia serrata extract for the treatment of collagenous colitis. A double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Int J Colorectal Dis. 2007;22(12):1445-51.
91. Kafil TS et al. Interventions for treating collagenous colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11:CD003575.
92. Gupta I et al. Effects of Boswellia serrata gum resin in patients with bronchial asthma: results of a doubleblind, placebocontrolled, 6-week clinical study. Eur J Med Res. 1998;3:511-4.
93. Marogna M et al. A randomized controlled trial of a phytotherapic compound containing Boswellia serrata and bromeline for seasonal allergic rhinitis complicated by upper airways recurrent respiratory infections. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(2):AB271.
94. Kirste S et al. Boswellia serrata acts on cerebral edema in patients irradiated for brain tumors: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Cancer. 2011;117(16):3788-95.
95. Streffer JR et al. Response of radiochemotherapy- associated cerebral edema to a phytotherapeutic agent, H15. Neurology. 2001;56:1219-1221.
96. Azadmehr A et al. A randomized clinical trial study: anti-oxidant, anti-hyperglycemic and antihyperlipidemic effects of olibanum gum in type 2 diabetic patients. Iran J Pharm Res. 2014;13(3):1003-9.
97. Mehrzadi S et al. The efficacy of boswellia serrata gum resin for control of lipid profile and blood glucose in diabetic patients. Iran J Med Sci. 2016;41(3):S66.
98. Krishnaraju AV et al. Safety and toxicological evaluation of aflapin: a novel Boswellia- derived antiinflammatory product. Toxicol Mech Methods. 2010;20(9):556-63.
99. Lalithakumari K et al. Safety and toxicological evaluation of a novel, standardized 3-O-acetyl-11-keto-beta-boswellic acid (AKBA)-enriched Boswellia serrata extract (5-loxin). Toxicol Mech Methods. 2006;16(4):199-226.
100. Frank A et al. Analysis of frankincense from various Boswellia species with inhibitory activity on human drug metabolising cytochrome P450 enzymes using liquid chromatography mass spectrometry after automated on-line extraction. J Chromatogr A. 2006;1112:255-62.
101. Krüger P et al. Permeation of boswellia extract in the caco-2 model and possible interactions of its constituents KBA and AKBA with OATP1B3 and MRP2. Eur J Pharm Sci. 2009;36(2-3):275-84.
102. Paoletti A et al. Interactions between natural health products and oral anticoagulants: spontaneous reports in the Italian surveillance system of natural health products. Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011:612150.
103. Mikhaeil BR et al. Chemistry and immunomodulatory activity of frankincense oil. Z Naturforsch C. 2003;58:230-8.
104. Khan MA et al. Caspase mediated synergistic effect of Boswellia serrata extract in combination with doxorubicin against human hepatocellular carcinoma. Biomed Res Int. 2014;2014:294143.
105. Ali EN et al. Boswellic acids extract attenuates pulmonary fibrosis induced by bleomycin and oxidative stress from gamma irradiation in rats. Chin Med. 2011;6:36.